手供一體化質控管理對降低胸腔鏡清洗不合格率的效果分析

韋 寧

（南京市胸科醫院消毒供應中心 江蘇 南京 210029）

伴隨微創外科技術以及手術器械持續進步和更新，種類豐富的腔鏡器械在醫院得到廣泛使用，其中電視輔助胸腔鏡手術已成為胸外科的主要手術方式。消毒供應中心（Central Sterile Supply Department, CSSD）主要負責醫院各種可重復使用醫療器械的處理以及分發工作，醫院內感染控制以及醫療服務水平一定程度上受到其工作質量的影響。而手術器械的處理質量則會影響治療效果以及疾病預后，因此，依據消毒供應相關要求，需對手術器械實施有效管理。CSSD 集中處理腔鏡，對腔鏡的有效清洗，對CSSD 是一個很大的挑戰[1]。由于腔鏡器械價格昂貴、結構精細、易損壞、受滅菌條件限制等特點，給清洗工作增加了一定的難度。腔鏡基數不多，使用頻繁，如何保證有效清洗質量，及時提供滅菌合格的腔鏡器械[2-3]，則對CSSD 提出了更全面的要求。我科自2019 年7 月開始，實施了手供一體化質控管理。加強腔鏡器械清洗質量持續改進管理，成立手供一體化腔鏡質控小組，通過發現問題進行根因分析總結，采取多種改進措施，獲得預期管理效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院自2019 年7 月開始在CSSD 腔鏡器械管理中開展手供一體化質控管理，選取CSSD 2019 年1 月—6 月手供一體持續質量改進管理前清洗的19 760 件腔鏡器械以及10 名外科醫師作為對照組；2019 年7 月—12 月手供一體持續質量改進管理后處理的26 040 件腔鏡器械以及10 名外科醫師作為觀察質控組。10 名外科醫師中，男性9 名、女性1 名；年齡40 ～55 歲，平均年齡水平是（45.21±3.89）歲；工作年限5 ～13 年，平均工作年限（8.26±2.28）年。2019 年7 月在護理部的牽頭下開展手供一體化質控管理模式，進行聯合腔鏡質控管理，運用PDCA 循環質量管理方法，對清洗質量不合格腔鏡器械進行根因分析，采取多種對策措施改進，定期（每3 d、1 周、半月、1 個月）追蹤評價，效果不明顯則深化討論分析，修訂措施直到問題完全解決、循環往復。

1.2 方法

對照組實施常規質量管理，術后腔鏡器械由手術室下送至供應室，供應室按照操作流程進行清洗包裝及滅菌后送至手術室。

觀察質控組具體管理措施如下：在手供一體化質控管理模式下成立手供腔鏡質控小組，手術室護士長為質控組長，供應室護士長為質控副組長，手供雙方各2 名質控護士為腔鏡器械質控員，共同探討當前腔鏡器械清洗質量中存在的問題，利用根因分析法對清洗質量不合格的原因定期進行歸納總結，主要包括腔鏡預處理和清洗操作環節不到位、腔鏡器械專業相關知識及操作培訓不到位、腔鏡器械專業清洗設備及設施配備不到位、腔鏡器械管理不夠規范等，后采用積極應對整改措施，具體如下。

1.2.1 腔鏡器械預處理不到位實施對策①手供雙方共同學習隔夜器械正確保濕方法，腔鏡器械預處理方法，人人重視預處理工作，確保器械回收至供應室無明顯污漬。②加強對手術器械預處理執行的督促，如回收的器械有明顯血漬污漬，殘留組織，及時反饋給手術室，促進整改。③聯合院感科加強對腔鏡器械用后及時預處理的宣教培訓與督促，引起足夠重視。④加強CSSD 與手術室的溝通聯系，實施管理報告制度；CSSD 腔鏡清洗護士需及時全面評估器械的功能性，預處理情況，若發現器械破損、銹漬嚴重且反復多次無法去除需上報手術室。

1.2.2 腔鏡清洗操作環節整改對策 ①手術結束洗手護士將腔鏡器械預處理后立即對講機通知CSSD 回收，縮短器械在手術室滯留時間。②清洗人員回收腔鏡后應立即按照清洗程序清洗，避免因清洗不及時造成有機污染物干涸凝固后影響清洗效果。③配備腔鏡器械專用刷及各型號管道刷，確保管道內組織徹底洗刷干凈。④水槍申請壓力泵，提高水槍壓力，確保管腔器械沖洗力度，使用壓力氣槍徹底干燥處理，注意保證氣槍的干燥時間。⑤純化水申請維保，定期全面檢測更換濾芯，保證純化水漂洗水質。⑥加強手術室護士對一套腔鏡器械洗消處理流程所需時間的學習了解，未達規定時間不催促。

1.2.3 配備腔鏡專用清洗設備、設施 ①申請配備專用腔鏡器械清洗池，與普通器械分池清洗，使腔鏡器械清洗獨立，便于檢查、拆卸、沖洗、安裝。②申請真空超聲清洗機設備，配合手工共同進行，達到管腔類器械規范清洗。③配備腔鏡器械專用水槍氣槍，保證充分水壓、對管腔進行灌注沖洗、充分氣壓干燥。④改善清洗間照明條件，增加回收臺與清洗池照明度，確保器械檢查清洗光線足夠。⑤質檢打包臺配備氣槍，檢測清洗干燥后的管腔器械內是否有水分殘留，以紗布上無水汽噴出為干燥達標標準。

1.2.4 加強CSSD 護士腔鏡清洗的專業操作培訓 供應室工作人員應加強相關知識培訓，提高自身理論知識，①組織科室護士培訓腔鏡器械手工清洗流程，采用現場演示、視頻學習、科室講座、提問考核、理論試卷等多種形式加強學習，加深印象及培訓效果。②加強腔鏡操作人員的腔鏡器械清洗、維護等相關知識培訓，采取科內培訓、到手術室學習，參加外院供應室培訓，院外消毒供應專科培訓等多種形式提高專業知識技能。③器械圖譜清晰化明細化，標明每套器械的數量、每把器械名稱，并知曉器械的拆、裝技巧。④每有新腔鏡及器械增加，及時組織廠家人員進行拆卸、清洗、滅菌方法的培訓，確保人人知曉，并在器械圖譜內及時更新；紙質圖譜與電子圖譜共同制作，便于操作者有疑問時及時查詢學習。

1.2.5 手供雙方加強腔鏡器械規范管理，手供雙方共同促進清洗質量提高 ①建立標準化腔鏡器械除銹流程、完善手工清洗操作流程。②改變排班模式，增加晚班至手術最后1 臺腔鏡結束，做到當日腔鏡器械即時回收清洗，無特殊情況不隔夜。③采取專業培訓考核競爭上崗，挑選2 名責任心強的優秀護士定崗進行腔鏡器械處理工作，確保腔鏡處理質量。④加強清洗質量監測：CSSD 每周在光源放大鏡下目測抽查3 把腔鏡器械清洗質量，每月抽取10 把腔鏡器械進行清洗后蛋白殘留測試，手術室每月抽取1 套腔鏡器械進行實驗室菌落監測，如有不達標情況立即分析具體原因進行整改。⑤建立腔鏡器械清洗質量敏感指標，每季度統計并腔鏡器械清洗質量不合格率，對比改進效果。⑥手供雙方相互督促，供應室發現有回收器械有預處理不到位的情況及時反饋手術室，手術室發現有滅菌后器械殘留污漬、銹漬及時反饋給供應室，雙方共同促進清洗質量提高。⑦使用時間過久，銹漬難以去除的器械予以換新。

1.2.6 對策效果追蹤，及時評價 科室成立腔鏡器械管理質控小組，質控員根據腔鏡器械清洗質量各環節發生的問題、每季度敏感指標、蛋白殘留測試、實驗室菌落測試結果，進行根本原因分析及討論，制定科學可行的改進措施，加強督促與執行。措施實施后每周、每半月、1 個月進行質量跟蹤，對措施效果及時評價，效果不明顯則修訂措施，持續改進，繼續追蹤，直到問題徹底解決為止。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組器械清洗不合格發生率。（2）比較每組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率，器械表面有銹斑、污漬、水漬以及血液存在屬于清洗不合格，器械包裝材料未能完全包裹器械以及包裝標識不清晰或內容不全面屬于包裝不合格，滅菌后指示條或指示膠帶未能有效變色為滅菌不合格。（3）比較每組外科醫師對手術器械的滿意度，分別從感受和器械兩方面開展判斷，感受主要是指對器械供應速度和周轉情況的感覺，器械則是對外觀和性能的判斷，得分11 ～55 分，得分越高則表示滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計分析軟件，計數資料以頻數（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組腔鏡器械清洗質量不合格發生率比較

兩組腔鏡器械清洗質量不合格發生件數比較，對照組不合格398 件，手供聯合觀察質控組不合格226 件，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腔鏡器械清洗質量不合格發生率比較

2.2 兩組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率比較

對照組腔鏡器械包裝合格率以及滅菌合格率均低于觀察質控組，丟失率高于觀察質控組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腔鏡器械包裝合格率、滅菌合格率以及丟失率比較[n（%）]

2.3 兩組外科醫師對手術器械滿意度比較

對照組外科醫師在器械以及感受方面滿意度得分均低于觀察質控組。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組外科醫師對手術器械的滿意度比較（ ± s，分）

表3 兩組外科醫師對手術器械的滿意度比較（ ± s，分）

組別人數器械感受觀察質控組1050.26±3.1549.58±4.11對照組1043.16±2.8641.87±4.60 t 5.2773.952 P 0.0010.001

3.討論

供應室的質量管理直接關系到醫院的醫療質量，兩科室未實施手供一體質控管理之前，手術室對用后的腔鏡預處理意識不足，預處理不到位[4-5]；供應室護士腔鏡器械清洗缺少連續性流程指導及質量監管。手術室-消毒供應中心一體化質控管理管理方式中，將手術器械進行有效回收，并在消毒供應中心實施消毒、滅菌處理后，再分發至手術室，從而為手術順利開展提前做準備。通過實施手供一體化質控管理方式，能夠避免手術器械被反復處理或是遺漏。但在臨床實際使用期間發現，如果僅是將消毒供應中心管理措施與手術室管理措施實施簡單結合，無法充分達到該種模式的應用價值，因此需要對管理方式進行改進。

手供一體化質控管理后，制訂和完善腔鏡器械預處理、清洗、除銹流程與標準，明確了雙方護士在腔鏡清洗處理中各環節的職責與任務，實行無縫對接[6-7]。本次結果顯示，觀察質控組清洗不合格率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察質控組腔鏡器械包裝合格率以及滅菌合格率均高于對照組，丟失率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察質控組外科醫師在器械以及感受方面滿意度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析結果可知，CSSD 護士通過專人專崗、到手術室學習、經過一系列的腔鏡器械知識學習、專項面對面的培訓、進修考核等，掌握器械的清洗、拆卸、安裝和保養等注意事項，熟練使用專業、有效的清洗設備，對腔鏡清洗質量定期監測示器械清洗不合格率顯著下降[8-9]。在環節質量控制中，加強全體人員工作責任心，手供雙方人人參與質控，質控小組重點督促，發現問題共同討論解決。同時，微信群、QQ 群的充分使用，更好地促進手供學習培訓、溝通聯系、共同促進，提高工作效率[10-11]。通過實施手供一體化質控管理，腔鏡器械管理水平得到提升，能夠及時為手術室供應潔凈且性能良好的腔鏡器械，符合外科醫師對腔鏡器械的需求，因此其滿意度較高[12]。

綜上所述，實施手供一體化質控管理，能夠降低腔鏡器械清洗的不合格率，有效提高腔鏡器械清洗質量。