術后急性疼痛治療中豎脊肌平面阻滯的研究進展

曹開梅，于 飛（通信作者）

（濱州醫學院附屬醫院麻醉科 山東 濱州 256699）

豎脊肌平面阻滯技術是新型筋膜間平面阻滯技術，在治療胸背神經病理性疼痛方面效果顯著。隨著臨床研究不斷深入，其在術后急性疼痛治療方面也取得一定進展。豎脊肌平面阻滯技術能夠起到輔助鎮痛作用，并且阻滯位置多，例如頸椎、腰椎、胸椎、肩關節以及髖關節等。在上述部位手術后，其能夠發揮出顯著鎮痛效果。現階段，臨床多結合超聲引導使用，優點在于操作較為便捷，并且成像清晰度較高，對患者損傷小，不良反應少。本文針對術后急性疼痛治療中豎脊肌平面阻滯的作用機制、實施方法、應用范圍等作綜述，探究其研究進展。

1.豎脊肌平面阻滯的作用機制闡述

現階段，針對豎脊肌平面阻滯的作用機制尚未形成明確定義。從解剖學角度出發，椎間孔所發出的兩支脊神經分別為腹側支、背側支。其中背側支向后方延展，以橫突孔為行徑，將豎脊肌作為終點，并在此產生分支，一支為外側支，另一支為內側支，其通過斜方肌與菱形大肌，向上延伸，最終定格于皮支與淺表位置，在皮膚背部分布。而腹側支則將肋間神經作為其主要路徑，在胸壁、皮膚以及肋間肌分布[1]。豎脊肌平面阻滯的主要作用機制為脊神經背側支以及腹側支，通過局部麻醉方式將兩支阻滯。值得注意的是，在實施過程中，為起到阻止效果，針尖應接觸到橫突、豎脊肌深面。

一組實驗人員選用8 例新鮮尸體，并對其行豎脊肌平面阻滯技術，位置在T5平面，注射藥物為亞甲藍，濃度0.3%，劑量30 mL，實驗結果顯示，亞甲藍擴散范圍較廣，最上可擴散至T1，最下可擴散至T12，并且向外還能夠擴散到豎脊肌最外緣[2]。該實驗在作用機制方面存在全新的認識，由于染料對神經腹側支覆蓋范圍較小，因此，相關人員認為這可能與尸體筋膜張力相關。受尸體與活體筋膜張力不同影響，所以染料擴散范圍、位置等存在一定差異。燃料在肋骨角處的聚集的主要原因可能與腹側支阻滯來源不同有關。

在另一項實驗研究中，實驗人員將含有增強劑的藥物注射于慢性內臟疼痛患者，行豎脊肌平面阻滯，在注射30、60 min 后，采用磁共振成像進行檢查，結果顯示，藥液擴散方向分別為前側方、豎脊肌深面以及椎間孔方向，其中通過椎間孔擴散至硬膜外腔內[3]。由此可見，豎脊肌平面阻滯藥物能夠以椎間孔為路徑，進入硬膜外腔，起到阻滯效果。

豎脊肌平面阻滯技術在腰段與胸段作用機制也存在一定差異，據相關研究報道，將豎脊肌平面阻滯技術應用于胸段，則局部麻醉藥擴散范圍為椎旁間隙內[4]。受間隙范圍小影響，因此，體積較小的局麻藥能夠起到多水平鎮痛效果。而在腰段時，其擴散邊界較為模糊，雖然能夠擴散至椎旁間隙，但是一部分在腰肌與腰叢附近，其所能夠阻滯的脊神經為L2～L5，與腰方肌阻滯機制相類似。

2.豎脊肌平面阻滯的實施方法

2.1 常用藥物

常用長效局部麻醉藥物包括羅哌卡因、左布比卡因以及布比卡因等，上述藥物在性質上均為單次阻滯。據相關研究表明，利多卡因等中效局麻藥等也可聯合羅哌卡因使用，共同起到阻滯作用。此外，腎上腺素、類固醇等也可與之聯合使用，效果相當。在局部麻醉藥物行阻滯過程中，左布比卡因、羅哌卡因在單側單次方面濃度為0.25%～0.5%，劑量大約為20 ～30 mL，并且單次阻滯平面約不低于3 個，不高于7 個。注射豎脊肌平面阻滯藥物后，需要3.4 mL 藥物才能滲透1 個皮區。基于此，在對局部麻醉藥所用劑量進行估測時，可將3.4 mL 作為單位內體積量。

2.2 穿刺具體操作

在具體操作過程中，患者需要采取坐位、側臥位或者仰臥位等。舉例說明，在超聲引導下，可選用高頻線振探頭。其主要作用是對棘突進行掃描，采取縱向矢狀位方式，待掃描完成后，向外位移3 cm 左右，到達下一個節段的橫突。該階段采用平面內進針方式，依次為豎脊肌、菱形肌、斜方肌，當接觸到橫突骨質，并且回抽無血液、氣體后，將局部麻醉藥物注入。針對不同手術操作的相關位置，選取不同階段實施豎脊肌平面阻滯技術[5]。

3.術后疼痛類型及影響

隨著人們生活水平提升，對舒適醫療的要求越來越高。而術后疼痛對患者身心狀態均會產生不良影響。疼痛屬于傷害性刺激，可影響患者感覺、情感等。按照疼痛持續時間差異，可將其分為急性疼痛、慢性疼痛。前者持續時間不會超過1 個月，后者持續時間多超過3 個月。手術創傷、組織損傷等均屬于急性疼痛范疇。而原發病所致組織損傷等多為慢性疼痛。一般情況下，手術創傷所致術后疼痛在1 周左右會得到緩解，因此，可將其定義為急性疼痛。臨床麻醉醫生需要對疼痛進行控制，否則患者易出現疼痛應激反應[6]。若患者長時間處于疼痛應激反應狀態下，則存在轉變為慢性疼痛的可能。在該階段，疼痛阻滯難度將會增加。患者術后疼痛與多種因素相關。例如年齡因素、性別因素、手術方式等。除此之外，患者圍手術時期心理狀態、術前疼痛情況等均會影響術后疼痛感。但是綜合分析上述因素，手術因素對其產生的影響最大。

在手術過程中，手術部位、臟器、組織等均會出現創傷。在此情況下，患者可出現較為激烈的應激反應。炎性因子在其影響下能夠被激活，進而導致神經末梢受到強烈刺激。基于此，患者術后可以疼痛為主要癥狀。除此之外，在炎性反應作用下，組織水腫發生概率提升，致使傷害性感受器刺激增加。這就使得患者中樞、外周敏感化痛覺增加[7]。因此，在患者圍手術期，其會產生一定痛覺。與此同時，自主神經可受到術后急性疼痛影響，加之術后應激反應，進而導致患者術后出現一些列胃腸道不良反應。其中惡心、腸麻痹等最為常見。而上述不良反應會影響臟器正常功能發揮，最終誘發一些列并發癥。在此情況下，患者康復速度延緩，影響其預后效果。以胸外科手術為例，患者肋間神經在術中會被損傷。在患者術后，若其不及時排痰，則存在誘發相關并發癥的可能，以肺部炎癥感染、肺不張等較為常見。在該階段，患者術后疼痛可表現為重度。因此，患者術后，予以其鎮痛治療，可將呼吸衰竭發生的可能性降至最低[8]。除此之外，患者術后切口可致疼痛，但是如果沒有對其進行及時控制，則急性疼痛性質將會發生改變。在疼痛困擾下，患者無論是飲食方面，還是睡眠方面均會出現問題。以食欲下降、睡眠質量差為主要表現。如果情況嚴重，則患者存在精神錯亂的可能。

4.術后疼痛控制進展

相關研究顯示，胸科手術患者術后，肋間神經被損傷、炎癥反應發生、腫瘤術后復發等均會導致患者疼痛性質發生變化[9]。除此之外，手術類型、方式等也會影響疼痛性質。有文獻報道稱，在胸外科患者圍手術期，予以其過量阿片類鎮痛藥，患者會產生耐藥性[10]。在此情況下，該藥物對減輕患者疼痛感效果下降，致使患者由術后急性疼痛轉為慢性疼痛。不僅如此，若患者為腫瘤性疾病，則存在誘發腫瘤轉移、復發的可能。因此，在選擇術后鎮痛方案時，需要以患者實際情況為根據，并合理選擇用藥劑量，避免急性疼痛控制效果不理想，使其轉變為慢性疼痛。現階段，我國臨床使用較多的鎮痛類藥物包括阿片類、非甾體類抗炎藥物等。為達到理想的鎮痛效果，臨床多將兩種藥物合用。但是該種給藥方式仍存在一定的局限性。若患者為嚴重創傷的胸外科手術，則其應用價值并不能完美發揮。不僅如此，阿片類藥物可誘發較多的不良反應，以惡心、嘔吐等較為常見，不利提升患者治療舒適度。

5.豎脊肌平面阻滯于術后急性疼痛治療中的具體應用

5.1 胸部手術

據相關研究表明，將62 例行胸腔鏡肺葉切除術患者，根據就診時間不同，將其分為兩組。其中豎脊肌平面阻滯組采用單側單劑量藥物阻滯，將30 mL 0.5%羅哌卡因注射于T5橫突水平處，并同時予以兩組患者舒芬太尼，進行自控鎮痛。實驗結果顯示，患者術后至48 h，其在靜息狀態下以及運動狀態下VAS 評分有所下降，并且自控鎮痛按壓次數以及鎮痛藥物使用等均較對照組更低，但是在術后并發癥等方面，兩組數據波動較為穩定[11]。

5.2 腹部手術

據相關研究報道，選取57 例行腹腔鏡的膽囊切除術患者，以奇偶分組法分為試驗組與參照組，兩組患者在自控鎮痛方面均采用曲馬多，而試驗組行雙側豎脊肌平面阻滯，位置于T9橫突水平，再進行麻醉誘導。結果發現，術后12 h，試驗組曲馬多用量低于參照組，并且鎮痛次數顯著下降[12]。相關研究發現，將豎脊肌平面阻滯術應用于68 例胃癌根治術患者，參照組不采取任何干預措施，分析組將20 mL 濃度為0.25%的布比卡因注射于患者手術測T4橫突水平同時予以兩組嗎啡進行自控鎮痛。結果顯示，在術后1、8、14 h 中，參照組嗎啡用量高于分析組。并且在術后第1 天，分析組嗎啡用量較參照組減少67.24%[13]。

5.3 腰部手術

現階段，有關豎脊肌平面阻滯技術在腰椎手術后鎮痛中應用較為常見，并且作用較為顯著，但是下根管實驗報道較少，尤其是臨床應用方面。根據相關研究，選取9 例腰骶部脊柱手術患者，采用雙側豎脊肌平面阻滯技術，位置于T10～T12平面。其中腰椎椎管減壓術患者4 例、尾骨切除術患者3 例、骶骨椎板成形術患者2 例。患者均采用全身麻醉方式，其中5 例患者采用雙側連續豎脊肌平面阻滯，另4 例患者采用雙側單劑量豎脊肌平面阻滯，藥物均為0.5%布比卡因，每側劑量為25 mL。實驗結果顯示，手術后，9 例患者出現術后運動功能障礙的概率為0，并且術后鎮痛藥物使用劑量少、疼痛評分低[14]。

5.4 乳房手術

豎脊肌平面阻滯應用于癌癥患者轉移性胸痛時間較短，并且在最近幾年才逐漸應用。在乳房手術方面，其擁有較為顯著的臨床效果，主要作用原理是對肋間神經進行阻滯。據相關研究報道，將42 例乳腺癌手術患者，采用抽簽法對其進行均分，其中試驗組患者實施單次豎脊肌平面阻滯，結果顯示，在術后24 h，試驗組嗎啡用量明顯減少，并且疼痛評分較參照組低[15]。

5.5 腹壁疝手術

根據相關試驗研究，以56 例腹股溝疝患者，觀察組患者采用豎脊肌平面阻滯技術，藥物為0.25%羅哌卡因，劑量為25 mL，結果顯示，試驗組患者術后疼痛明顯減輕，并且鎮痛藥物消耗量顯著下降。另一項實驗研究經皮腎鏡取石術，予以患者豎脊肌平面阻滯，藥物為30 mL 羅哌卡因，濃度為0.3%，注入位置為T10平面，術后6 h，試驗組患者痛覺明顯下降，并且減退至T8～L12平面。術后24 h，患者VAS 評分較參照組低，并且術后并發癥發生率更低[16]。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯技術應用范圍較廣，并且臨床試驗證明，針對內臟痛、體表疼痛等，效果十分明顯。但是其局限性在于在輔助性鎮痛、慢性疼痛方面應用較多，在急性鎮痛方面應用較少。因此，應把握豎脊肌阻滯技術的優點，對其展開系統性研究。