基于動態心電圖特征的慢性心力衰竭病人預后預測模型分析

姜利明，朱永武

慢性心力衰竭是由于多種原因導致的心肌損傷，引起病人心臟結構和功能發生改變，最終造成病人心臟泵血和充盈功能下降[1]。心力衰竭是一個進行性的過程，一旦發生便開始逐漸惡化，雖然近年來心臟病的診療技術不斷提高，但其死亡率仍居高不下，嚴重危害人們的身體健康[2-3]。因此，尋找有效的指標對慢性心力衰竭病人的預后進行預測，能夠及早發現高危病人并對其進行干預，進而達到延緩疾病進程、改善病人生活質量的目的。動態心電圖能夠連續性地對病人24 h甚至更長時間的心電圖進行監測，近年來提出的T波電交替、T波形態恢復(TMR)、心率震蕩等心率異常情況雖然能夠一定程度上對慢性心力衰竭病人預后進行預測[4]，但效果并不理想，且目前尚無公認的慢性心力衰竭預后預測標準。因此，本研究旨在分析影響慢性心力衰竭病人預后的相關因素，以構建慢性心力衰竭病人預后的預測評分模型，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年10月于我院就診的200例慢性心力衰竭病人。納入標準：①符合慢性心力衰竭診斷標準[5]；②所有病人均有動態心電圖數據；③病人及家屬均知情同意；④無其他心血管疾病。排除標準：①病人有心肌病或者心臟瓣膜病等其他心血管疾病；②其他嚴重肝、腎、肺等內科學疾病；③具有嚴重感染病人；④急性冠脈綜合征病人；⑤嚴重精神障礙病人；⑥內分泌系統疾病。根據病人有無心源性死亡或心力衰竭惡化等心臟事件發生分為研究組(64例)與對照組(136例)。本研究經醫院倫理學委員會審議通過，病人及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法 病人入院后均記錄臨床資料，并接受規范的抗心力衰竭藥物治療，包括洋地黃類藥、利尿劑、硝酸甘油、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等。所有病人入院后均采用迪姆DMS 300-4A動態心電圖機(濟南來寶醫療器械有限公司營銷三部)記錄病人動態心電圖，病人出院后連續隨訪1年，記錄病人心臟事件發生情況。

1.3 觀察指標 觀察兩組血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、左室射血分數(LVEF)及T波電交替情況。血漿NT-proBNP水平：取病人入院第2天清晨空腹靜脈血5 mL，采用電化學發光免疫分析法檢測血漿NT-proBNP，儀器為mini-VIDAS 全自動酶聯熒光分析儀(法國 Biomerieux Sa公司)。LVEF：采用ACUSO型超聲心動圖儀(西門子股份公司)及其配套超聲探頭進行評估。T波電交替情況：采用迪姆DMS 300-4A動態心電圖機對病人進行動態心電圖監測并記錄，將記錄的心電圖數據先進行人工分析及人工干預，以確保24 h動態心電圖數據的正確分析。心率震蕩：包括震蕩初始(turbulance onset，TO)和震蕩斜率(turbulance slope，TS)；TS的檢測方法是首先測定室性期前收縮后的前20個竇性心律的RR間期，并以RR間期值作為縱坐標，以RR間期的序號為橫坐標，繪制RR間期的分布圖，再以任意連續5個序號的竇性心律的RR值做出回歸線，其中，正向的最大斜率即為TS。T波形態恢復(TMR)=dw/RR(dw指波形差異)。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、體質指數(BMI)、收縮壓、紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、合并糖尿病以及使用ARB或ACEI情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組預后相關因素比較 研究組NT-proBNP、TMR和T波電交替高于對照組，TS和LVEF低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但兩組TO比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組預后相關因素比較 (±s)

2.3 慢性心力衰竭病人預后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，TMR、LVEF、TS、NT-proBNP和T波電交替均是慢性心力衰竭病人預后的獨立危險因素。詳見表3。

表3 慢性心力衰竭病人預后的多因素Logistic回歸分析結果

2.4 列線圖模型及校正曲線 將慢性心力衰竭預后的危險因素納入列線圖，詳見圖1；將納入病例進行內部驗證，預測慢性心力衰竭預后的C-index為0.932[95%CI(0.843，0.965)]，校正曲線顯示列線圖模型預測慢性心力衰竭預后與實際觀察的相關性較好。詳見圖2。

圖1 慢性心力衰竭預后的列線圖模型

圖2 慢性心力衰竭預后的校正曲線

3 討 論

近年來，心力衰竭已經成為嚴重威脅人們生命健康的疾病，逐漸引起了人們的重視[6-9]。慢性心力衰竭病人心肌細胞屬于慢性不可逆性損傷，即使沒有新的心肌細胞受損，其病程也在不斷發展[10]。心源性死亡或心力衰竭惡化等心臟事件的發生嚴重危害病人的生命健康，因此，有效的預后預測指標能夠提示醫生根據病人病情及早干預，進而改善病人生存質量。臨床上常用NT-proBNP及LVEF等評估病人預后[11-12]，但效果并不理想。動態心電圖是一種簡單、快捷、易操作的無創性檢查手段，且具有可重復性、成本低等優點。慢性心力衰竭病人發病過程常伴有不同類型的心律失常以及心電指標異常，因此，可以應用動態心電圖評估慢性心力衰竭病人預后。T波電交替、TMR以及心率震蕩等概念的提出，為尋找心力衰竭病人預后預測指標提供了新思路[13]。但這些指標單獨應用于慢性心力衰竭病人預后的預測效果也不十分理想。因此，本研究通過監測病人動態心電圖，以期構建有效的慢性心力衰竭病人預后的預測評價模型。

本研究結果顯示，研究組TMR、NT-proBNP和T波電交替明顯高于對照組，TS和LVEF明顯低于對照組。多因素Logistic回歸分析顯示，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替均是慢性心力衰竭病人預后的獨立危險因素。

慢性心力衰竭病人心肌梗死、心肌肥厚、心肌斑片狀纖維化等會導致心室肌內向整流鉀通道和瞬時外向鉀流幅值降低，導致靜息電位除極和動作電位終末復極延長，過度交感神經興奮或自主神經反射使心室除極、復極速度減慢。TMR是近年來一種較新穎的心電圖標記，其量化了每增加1次RR的T波形態變化，從而代表了T波形態的恢復，也被認為是復極離散度的標志[6]。因此，可以通過TMR對慢性心力衰竭病人預后進行預測。T波電交替是指竇性心律時，相鄰心搏之間 T 波的時程、振幅或形態出現差異，是心肌電活動不穩定的標志[14-15]，在評估心力衰竭病人惡性心律失常等心臟不良事件的發生中有重要的應用價值。慢性心力衰竭病人心肌細胞內、中、外3層心肌的復極差異增大，呈現明顯的不均一性，進而在心電圖上形成T波電交替。慢性心力衰竭時，交感神經活動增強，心肌收縮力減弱，心肌更容易受到電解質、神經活性等影響，導致病人T波電交替的出現[16]。此外，交感神經興奮引起兒茶酚胺升高，進而引起細胞內鈣離子水平變化，導致心肌細胞復極不均勻增加，使心律失常等不良心血管事件的發生率增高。因此，T波電交替能夠從電生理方面較為準確地預測心力衰竭病人預后[17]。NT-proBNP是一種由心室肌內膜下區域細胞合成及分泌的神經內分泌激素，臨床上常用來預測心室功能以及血管損傷[18]，其能夠誘導心肌纖維細胞等長收縮障礙，進而引起心肌功能障礙，增加心血管不良事件的發生風險[19]。LVEF能夠反映病人左心室收縮功能，進而反映病人心臟功能。心率震蕩是指一次室性期前收縮后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結對室性期前收縮的反映敏感性變化[20]。自主神經紊亂常與臨床心源性死亡等心臟不良事件密切相關，而自主神經緊張性變化能夠對TS和TO產生影響，因此，對慢性心力衰竭病人心率震蕩進行監測，能夠一定程度預測病人預后。

上述危險因素分別通過神經電生理、激素等不同層面對慢性心力衰竭病人疾病發展過程中的變化進行反映，相輔相成，都對慢性心力衰竭病人預后具有一定的預測價值。通過建立慢性心力衰竭病人基于動態心電圖特征的預后預測模型，并納入病例進行內部驗證，結果顯示，使用TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替等因素作為預測變量具有較好的C-index水平，并與實際發生的相關性較好，經內部驗證的校正曲線也表明列線圖模型可有效預測慢性心力衰竭病人的預后情況，具有較好的臨床應用價值。

綜上所述，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替等危險因素構建的列線圖可有效預測慢性心力衰竭病人預后，并具有較好的應用價值。但由于本研究樣本量較少，具有一定的局限性，該結果仍需進一步驗證。