疤痕子宮再次剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥48例臨床分析

肖美群，朱薇，曾清琴

深圳市寶安區婦幼保健院產科，廣東 深圳 5181010

腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是指發生異位的子宮內膜組織在腹壁肌肉或皮下脂肪層出現，一般發生于手術瘢痕內或其周圍，它主要是由子宮切除術或盆腔手術(如剖宮產術)造成的[1]。目前，臨床上選擇剖宮產的產婦逐漸增多，術后出現，AWE的情況也越來越多。由于AWE具有較高的可變性，因此，在診斷方面顯得更為艱難，臨床上常會出現誤診現象，被誤認為膿腫、脂肪瘤、肉瘤等其他惡性腫瘤。其錯誤的診斷給患者及其家屬造成了嚴重的影響，耽誤了患者的治療。故進一步提高AWE的診斷準確率，對于患者疾病的治療具有重要的意義[2-3]。本研究通過觀察疤痕子宮再次剖宮產術后AWE患者的臨床特點及預后狀況，為AWE患者的臨床診療提供指導，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月1日至2019年12月31日深圳市寶安區婦幼保健院產科收治的48例AWE患者的臨床資料。納入標準：(1)經臨床診斷，確診為AWE的患者；(2)均為再次行剖宮產術者。排除標準：(1)首次行剖宮產術者；(2)資料不全的患者。48例患者年齡23~46歲，平均(30.6±2.1)歲；初潮年齡11~17歲，平均(15.2±1.4)歲；從剖宮產到癥狀出現時間為5~98個月，平均(43.8±2.8)個月。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 術前給予患者局部或全身麻醉。將結節及其周圍的組織進行分離，分離時出現結節破裂者進行及時沖洗。對患者的結節進行切除，切除時應注意采用紗布對腹壁切口進行保護，切除后，將紗布等器械全部徹底清理。將筋膜層縫合后采用已滅菌的鹽水沖洗切口，其目的是防止子宮內膜在腹壁或腹腔切口處對會陰處造成裂傷。

1.3 分組類型[4](1)根據病灶浸潤程度分型，其中皮下型是指病灶底部侵及皮下脂肪層，未達到腹直肌前鞘；鞘膜型是指病灶底部已侵及腹直肌鞘或腹直肌，但未達腹膜；腹膜型是指病灶底部侵及腹膜或已到達腹腔。(2)根據是否合并盆腔子宮內膜異位癥分為單純型(AWE)，復雜型(AWE合并盆腔子宮內膜異位癥)。(3)根據病灶個數分為單發型和多發型(包塊≥2個)。

1.4 觀察指標 (1)分析病變類型與血清CA125的關系；(2)記錄超聲診斷結果；(3)觀察術中相關情況，包括腫塊位置、所見包塊徑線、病灶位置；(4)觀察患者術后病理診斷、并發癥發生情況及預后相關情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，不符合正態分布的計量資料以中位數[M(P25，P27)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變類型與血清CA125的關系 皮下型、鞘膜型、腹膜型產婦血清CA125水平和單純型、復雜型產婦血清CA125水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)；而單發型和多發型產婦血清CA125水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 病變類型與血清CA125的關系[M(P25，P75)]

2.2 超聲診斷結果 術前，所有患者均行超聲檢查，檢查結果顯示：具有1個病灶患者41例，具有2個病灶患者7例；病灶平均徑線(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下層有44例，脂肪層有2例，肌層為2例。

2.3 術中相關情況 術中顯示，腫塊位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪層15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌層3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%。包塊最大徑線范圍0.7~6.8 cm，平均為(2.64±0.18)cm。97.9%病灶位于腹壁切口的邊緣，2.1%位于切口的中央。

2.4 術后及預后相關情況 所有患者術后病理診斷均為子宮內膜異位病灶，切緣陰性，且術后均愈合良好，未有其他并發癥。

3 討論

近年來，隨著產婦高齡化的日益增加，因產婦的高齡而選擇剖宮產的產婦也越來越多。相對于順產，剖宮產對產婦的損傷較大，對剖宮產產婦再次行剖宮產具有一定的風險，對胎兒的生命安全有較高的風險[5]。子宮內膜異位癥(Abdominal wal edomeinoSIB，EMS)是指子宮內膜腺體與間質組織不在正常的子宮內膜內，而是位于子宮內膜外，是育齡婦女較為常見的一種病癥[6]。相關研究顯示，在育齡婦女中其發病率達6%~10%，嚴重影響患者的生命安全[7]。EMS發生的危險因素主要是來自婦產科的手術史，其中剖宮產后誘發EMS的發生率更高，在行剖宮產后易引起產婦發生AWE，其發生率為0.03%~2.0%，在臨床上主要表現為腹部瘢痕處包塊、剖宮產手術史、月經周期疼痛[8-9]。在過去臨床上對于其診斷標準主要是根據產婦的臨床表現癥狀進行評估，但其診斷的準確率較低，且部分患者沒有明顯的臨床癥狀，只有切口處出現疼痛，這對于疾病的診斷具有相當大的難度。因此，目前在臨床上多借助輔助性檢查進行診斷，以提高診斷的準確率，對產婦的治療及預后有重大意義[10-11]。

對于輔助性檢查手段，臨床上多采用超聲診斷，以往也采用CT與MRI進行診斷，但CT與MRI主要用于評價產婦病灶侵及程度，而超聲主要用于診斷，其具有無創、價位低廉、實用價值高等優點，在臨床上被廣泛應用。超聲診斷的表現特征常為低回聲結節或腫塊，且結節的形狀不規則，邊界不清，沒有明顯的包膜等。經多項研究表明，超聲檢查對于診斷產婦的AWE分型有重要的指導意義，根據超聲顯示結果能對產婦的病情做出較為準確的評估，并給予合理有效地治療[12-13]。本研究結果表明，皮下型、鞘膜型、腹膜型產婦血清CA125指標相比，差異有統計學意義，單純型、復雜型的血清CA125指標相比，差異有統計學意義，單發型、多發型產婦血清CA125指標相比，差異無統計學意義；術前超聲檢查結果顯示：具有1個病灶的患者有41例，具有2個病灶的患者有7例；病灶平均徑線(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下層有44例，脂肪層有2例，肌層為2例；術中檢測結果顯示腫塊位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪層15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌層3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%；包塊最大徑線范圍0.7~6.8 cm，平均(2.64±0.18)cm；97.9%的病灶位于腹壁切口的邊緣，2.1%位于切口的中央；所有患者術后病理診斷均為子宮內膜異位病灶，切緣陰性，且術后均愈合良好，未有其他并發癥。這也提示了產婦病灶數量是AWE患者發生并發癥的危險因素，且對復雜型產婦在術前進行宣傳教育并告知手術的危險性，術后加強管理(如術后使用促排卵藥物、加強與患者的溝通)對患者的預后有一定的幫助。復雜型的AWE產婦通常合并有卵巢子宮內膜異位囊腫，還需考慮是否需要對囊腫進行切除，因此，在術前進行超聲診斷，可指導醫生做好術前的準備工作，對于不同分型的產婦，其手術所需的器械、術中注意事項不盡相同，對減少手術時間、并發癥發生率均有重大的指導意義[14-15]。

綜上所述，AWE應做到早發現早治療，CA125對其分型具有臨床指導意義，超聲檢查和典型的臨床癥狀可作為AWE的診斷方法，具有臨床應用價值。