許二平教授運用半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎驗案3則*

丁娜娜 李益東 康麗杰 周恩慧 許二平

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一種以胃黏膜固有腺體數量減少、萎縮，或伴腸化生、異型增生為特點的消化道常見疾病，是慢性胃炎的一種類型，具有癌變風險[1]。研究顯示，CAG約占慢性胃炎總發病率的2/3[2],每年癌變率為0.5%～1%，伴有異型增生時癌變率更高[3]。從正常的胃黏膜形成胃癌，經歷了“正常胃黏膜-慢性炎癥-萎縮-腸化-異型增生(上皮內瘤變)-胃癌”[4]的過程，在慢性炎癥中，胃腺體的萎縮主要由于幽門螺桿菌(Hp)感染和腸上皮化生所致[5]。臨床上大部分采用胃黏膜保護劑、胃動力劑、制酸劑等治療為主，可以緩解其部分癥狀，但仍不能逆轉病情的進一步發展。近年來許多臨床醫家采用本方化裁在治療CAG方面取得了良好效果[6-8]。可見中醫藥在治療CAG時能夠更好地改善臨床癥狀。許二平教授，博士生導師，是國務院特殊津貼專家，也是傷寒學科帶頭人，從事中醫教學30余年，臨床上善用經方治療脾胃病及其它內科雜病，效果良好，現筆者有幸侍診，自選醫案3則，以期對CAG的臨床診治有所啟發。

中醫古典書籍中并無“慢性萎縮性胃炎”這一病名的記載，歷代醫者依據脘腹部疼痛、痞滿不舒、噯氣、呃逆、反酸、嘈雜等主要臨床表現，將CAG歸納于“胃脘痛”“胃痞”等范疇[9]。此病多因飲食失調、七情失和、勞倦過度、先天稟賦不足、外邪犯胃等導致脾胃氣血生化不足, 氣機不暢，影響脾胃的運化和升降功能, 日久則氣不行血，血不榮絡, 胃絡血瘀、痰濕互結而致病。該病病變在胃，主要涉及肝、脾兩臟，病程較長，臨床多見為本虛標實、虛實夾雜，日久成郁，郁而化熱，形成寒熱錯雜之證[10]。臨床表現多以胃脘脹滿，脘腹疼痛為主，伴有反酸，打嗝，燒心，噯氣等征象。筆者通過跟隨許二平教授臨床門診時發現，許師運用半夏瀉心湯加減治療CAG能夠取得滿意療效，并能改善患者其他伴隨癥狀。故加以總結并舉案分析，希望能夠為臨床治療提供依據。

1 驗案舉隅

案1王某，女，42歲。首診為2020年7月19日，因胃脘痛2年來許師門診就診，自帶西醫檢查化驗單，報告顯示：慢性萎縮性胃炎伴腸化，慢性胃炎伴增生性息肉，胃泌素-17升高，胃蛋白酶原II升高；現刻下癥為胃脘痛，畏寒，噯氣，胃脘自覺燒灼感，時有反酸，情緒激動后脅下脹痛，平素手腳易發涼，月經先期，量少，大便偏干，舌質淡，苔薄白，舌體大有齒痕，脈弦數。許教授給予處方：清半夏15 g，黨參10 g，黃連10 g，炒白術20 g，甘草10 g，桂枝20 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒吳茱萸3 g，延胡索20 g，姜厚樸20 g，炒薏苡仁30 g，紅花3 g，木香15 g，砂仁6 g，羌活15 g，代赭石30 g，黃芪30 g。每日1劑，水煎服，分2次溫服，共7劑。

2020年8月8日二診：患者按照上方自行續服7劑，效可，胃脘痛明顯減輕，現胃脘燒灼感時有反復，大便偏干，睡眠一般，舌質淡，體大有齒痕，苔薄黃稍膩，脈弦稍數。守上方去掉羌活、黃芪，加當歸20 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

8月29日三診：患者服上方，效可。現時有胃痛，燒心，腹脹，倦怠乏力，大便基本正常，舌質淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍滑，脈沉細。守上方去代赭石、黃柏，加姜竹茹15 g，生地黃20 g,生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。后隨訪半年，患者胃脘痛未再發作。

按語：半夏瀉心湯源自《傷寒雜病論》，為寒熱錯雜證的代表方之一，具有和胃降逆，消痞散結之功。而此案中患者為中年女性，因飲食不慎，傷及脾胃，脾虛則運化失司，胃弱則失和降，故胃脘脹痛；脾胃虛弱則氣虛生化不足，使肝失所養，加之情志所傷，故痛連脅下，氣血虧虛則月經量少。舌脈所現均為脾虛肝郁之象，故可將其辨為肝脾不調、肝氣犯胃證，故許二平教授選用半夏瀉心湯合補中益氣湯加減，意在健脾和胃，疏肝消痞。諸藥合用辛開苦降，恢復中焦升降之功能。另有反酸、呃逆之癥，故加代赭石降逆和胃，患者平素手腳發涼，故加桂枝，通陽寬胸散結，故加干姜溫通腎陽；加炒薏苡仁、木香、砂仁以理氣滲濕止瀉，使全方補而不滯。二診時諸癥緩解，時有反酸，燒心感，大便偏干，故守上方去黃芪、羌活，加當歸20 g活血止血，潤腸通便。三診時余癥基本消失，仍時覺胃中有燒心感，脹氣，易困倦故去代赭石、黃柏，加竹茹、生地黃以滋陰清熱，服藥2周而愈。

案2劉某，男，65歲。2020年9月19日初診。患者因胃脘脹滿、反酸、燒心，遂來許師門診就醫，西醫檢查診斷為萎縮性胃炎。中醫診斷為胃痞，現刻下癥為胃脘脹滿，疼痛拒按，餐后加重，眠差，入睡難，手指顫抖，形體消瘦，大便基本正常，舌質紅，苔薄黃稍膩，脈弦稍數，寸脈弱。給予處方：清半夏15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黨參10 g，甘草10 g，姜竹茹15 g，炒枳實20 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，陳皮15 g，炒白術20 g，麥冬15 g，生地黃20 g，當歸10 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g，梔子10 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共7劑。

2020年9月27日二診：服上方，效佳。現時有口干，胃脹，泛酸，燒心感，矢氣頻，入睡較難，大便偏干，2～3 d一次。舌質紅，苔白膩，脈弦稍數。守上方去炒山楂、炒神曲、麥冬、生地黃、姜竹茹；改清半夏20 g，北柴胡20 g，當歸15 g；加牡丹皮15 g，姜厚樸15 g，桂枝15 g，大黃6 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

10月10日三診：服上方，自覺體質量下降，現時有午后燒心感，胃痞，胃脘隱痛，失眠，大便溏，舌質淡，苔薄白稍膩，左脈弦，右脈沉。遂以上方去大黃，加姜黃15 g，姜竹茹15 g，炒枳實15 g，川芎20 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共7劑。

10月17日四診：服上方，效佳，已無明顯不適，遂以上方加減治療2個月余，后隨訪1年，胃痞癥狀未再發作。

按語：患者年逾六旬，素體脾胃虛弱，氣血生化不足，胃失濡養故胃脘疼痛，推其主要病機為肝火犯胃，胃失和降而致；“胃不和則臥不安”故失眠，入睡難。推其舌苔、脈象乃為脾胃虛弱，肝脾不調之證；此病是以脾胃氣虛為本兼虛實夾雜之象，故許老師選用半夏瀉心湯加減以調和脾胃，疏肝降逆。二診時癥狀減輕，因入睡較難，大便偏干，故加牡丹皮15 g，姜厚樸15 g，桂枝15 g，大黃6 g。以桂枝溫通經脈，助陽化氣，姜厚樸化郁降氣，大黃瀉下攻積。三診患者進一步減輕，患者大便溏，故去大黃，觀其余癥加姜黃15 g，姜竹茹15 g，炒枳實15 g，川芎20 g。以姜黃活血行氣止痛，姜竹茹清心除煩，炒枳實止瀉通便，川芎活氣行血。四診時，癥狀基本消失，沒有其他的不適，在原方的基礎上進行加減用藥。

案3楊某，女，37歲，首診為2019年8月30日，患者以胃脘脹滿半年余為主訴來許師門診就醫，輔助檢查：血壓122/69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率(75次/min)，Hp(+)。自行體檢，報告單顯示：十二指腸球部潰瘍，慢性萎縮性胃炎。現刻下癥：持續性胃痛，左小腹刺痛，拒按，脘腹脹滿，時有惡心欲嘔，晨起呃逆，平素手腳易發涼，畏寒，月經先期，量少，眠一般，大便可，日1次。舌質淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍膩，脈弦。許教授給予處方：清半夏15 g，黃芩20 g，黃連10 g，黨參15 g，甘草10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒白術20 g，陳皮15 g，炒枳殼20 g，炒吳茱萸3 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，延胡索30 g，醋香附20 g，當歸15 g，炒蒼術15 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共7劑。

2019年9月7日二診：患者服上方，效平，現仍有胃痛，噯氣，左小腹疼痛，膽怯易驚，眠差易醒，大便正常，日1次。舌質淡，舌體大有齒痕，苔薄白稍滑，脈弦滑。守以上方去延胡索，醋香附，牡蠣；改甘草為炙甘草，炒枳殼為炒枳實15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。

2019年9月27日三診：患者服上方，自覺效佳，現偶有胃痛，拒按，胸悶胸痛，呈刺痛樣，疼痛受情緒激動后加重，大便正常，日1次。舌質淡，體大有齒痕，苔薄白，脈弦滑。遂以上方改北柴胡20 g；加龍骨30 g，牡蠣30 g，瓜蔞10 g，醋郁金30 g，木香15 g，紅花3 g，生姜5片為引。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共14劑。后隨訪半年，患者胃脘脹滿未再發作。

按語：本案患者因飲食不宜，情緒不穩定，致使肝胃不和，氣血郁阻，故胃脘脹痛，拒按；胃失和降，肝氣犯上，故噯氣，呃逆；患者平素有胃痛病史，加之勞累過度傷脾，脾虛則運化無力，而水濕內停，阻礙氣機，肝郁不達，胃失和降，則胃痛。縱觀舌脈之象可辨證為脾虛土壅木郁，肝胃不和。故許師采用半夏瀉心湯合小建中湯加減以健脾溫中，疏肝和胃，理氣止痛。首診后患者自覺胃脘脹滿減輕，手腳有溫熱感，現刻下癥仍時有胃痛，噯氣，膽怯易驚，眠差易醒，大便正常。故守以上方去延胡索、醋香附、牡蠣；改甘草為炙甘草，炒枳殼為炒枳實15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g。炒枳實行氣除脹，北柴胡疏肝解郁，升陽氣，姜竹茹和胃降逆，寧神。三診時患者自覺效佳，平素易生氣，情志失調則傷肝，肝郁則氣滯，故胸悶胸痛，另舌脈之象俱是肝郁脾虛胃滯之證，因此守上方增加北柴胡的用量，加以行氣化郁之醋郁金、木香、紅花等。患者服用后未再復發。

2 小結

現代醫學認為慢性萎縮性胃炎主要是由于感染幽門螺桿菌而引起炎癥細胞浸潤，導致正常細胞惡變[11,12]。且有關研究發現，Hp是引起CAG的重要致病因子之一，根除Hp也是CAG治療的首要任務[13]。而西醫臨床多采用祛除幽門螺桿菌和對癥治療為主，聯合抗生素及質子泵抑制劑均能有效清除幽門螺桿菌[14]，起到保護胃黏膜的作用，臨床效果較好，但不能去除病因，仍然給患者帶來了不良心理影響。

從目前來看，在臨床上治療慢性萎縮性胃炎時，隨著中醫藥的不斷滲入，許多醫家因其不同的分型選用不同的方藥治療CAG時取得滿意效果，而半夏瀉心湯源自張仲景所撰的《傷寒雜病論》，是調和脾胃的代表方劑之一。諸藥合用，配伍精當，療效顯著，故后世廣泛應用于胃腸道疾患，尤其是治療CAG時療效明顯[15]。許師認為此病主因責之為肝郁脾虛、氣機失調，故多采用半夏瀉心湯加減治療，以達和中降逆，疏肝行氣之效；若患者出現心煩躁失眠加龍骨、牡蠣、姜竹茹等，若有畏寒、手腳發涼、月經量少加桂枝、炒白芍等，若有干嘔、呃逆加姜厚樸、炒枳實等；又因該病病程長，辨證分型較復雜，今后應在治療方法上實施更進一步的臨床研究，尤其是在半夏瀉心湯作用機制上多做研究，以便更好地發揮中醫藥的優勢。