基于成對關聯刺激理論觀察針刺聯合經顱直流電刺激足運感區對卒中后尿失禁患者的臨床療效

卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence，PSUI)是中風患者常見的并發癥，該病在臨床中發生率達32%～79%；其中2/5卒中患者在入院7～10d內出現尿失禁問題，持續時間長達3個月甚至1年

。PSUI患者因自覺身體異味容易造成心理負擔，產生社會恥辱感，而進一步觸發或加重抑郁情緒

；患者長期持續的尿失禁也增加了發生褥瘡、泌尿道感染的概率

；更不容忽視的是，PSUI患者因自我感覺尷尬甚至羞恥感而降低參與社會活動水平，喪失運動的信心，成為卒中后患者預后的不良預測指標之一

。因此，改善患者尿失禁狀態，在其功能恢復過程中至關重要。筆者在臨床工作中發現，基于成對關聯將針刺及經顱直流電相結合，將外周及中樞刺激形成閉環通路在改善患者尿失禁程度方面，療效可觀。現報告如下。

1）主控芯片串口通過發送AT+CSCON?查詢是否連接到網絡，當返回1時為CONNECT狀態，當返回0時為IDLE狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2020年1月～2021年1月在泉州市中醫院住院的81例患者，診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

及《中國腦出血診治指南2019》

中關于腦卒中的診斷標準，以及吳階平主編的《泌尿外科學》中關于尿失禁的診斷標準

。納入標準：首次卒中并發尿失禁，病程2周～6個月；年齡≤65歲；病情穩定，具有良好的配合度；自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：由尿路感染等原因引起的尿失禁；中風前即存在排尿障礙者；合并嚴重的其他系統疾病及妊娠或哺乳期者；嚴重失語或認知障礙者；近期使用過鎮靜劑或肌松劑者；存在直流電禁忌者。剔除、脫落、中止標準：配合度差，無法完成治療項目者；治療期間出現其他并發癥，存在不良反應或者病情加重者；未完成試驗而中途退出、出院，療程時間未達到總療程2/3者。將患者隨機等為3組，即針刺組、經顱直流電組、聯合刺激組。最終完成76例，其中針刺組26例，經顱直流電刺激組25例，聯合刺激組25例。3組性別、病因、年齡、病程一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 3組均依據指南診療標準給予內科基礎治療，如降壓、降糖、改善循環等。常規針刺參照“十三五”規劃教材《針灸學》中風病的治療方案

，針刺前進行穴位常規消毒，醫者雙手消毒，持毫針刺入，得氣后平補平瀉，留針30min，每日1次，一周5次，療程4周。康復訓練借鑒《中國腦卒中早期康復治療指南(2017版)》

，由同一組康復技師指導訓練，每日1次，每周5次，療程4周。針刺組：在基礎治療的前提上，給予針刺治療。尿失禁針灸治療參考“十三五”規劃教材《針灸治療學》的穴位處方，取中極、膀胱俞、腎俞、關元。操作方法：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位，常規完成消毒后，關元、中極均直刺1.2寸，平補平瀉；腎俞、膀胱俞均直刺1.2寸，平補平瀉；留針30min，每15min運針一次。每日1次，一周5次，療程4周。經顱直流電組：在基礎治療的前提上，用經顱直流電(transcranial direct current stimulation，tDCS)刺激足運感區，具體操作如下：取坐位，頭部足運感區采用M*N-9型智能經顱直流電刺激儀(SOTERIX MEDICAL)，治療電極放置足運感區中線兩側，陽極放于患側，陰極放于健側，調成直流電刺激模式，刺激強度為1.0mA。tDCS刺激時間為30min，每日1次，一周5次，療程4周。聯合刺激組：在基礎治療的前提上，采用針刺聯合經顱直流電刺激足運感區，具體如下：針刺前囑患者排空膀胱，取坐位；在頭部足運感區行經顱直流電刺激，治療電極放置位置及刺激模式、強度同經顱直流電組；啟動tDCS治療的同時進行針刺關元、中極、膀胱俞、腎俞。針刺操作方法同針刺組。tDCS刺激時間與留針時間皆為30min，每日1次，一周5次，療程4周。3組的干預方法均在中風常規體針治療后進行，不與體針同時治療。

1.3 評定標準 ①盆底肌電評估：采用AM1000B生物反饋神經功能重建治療系統(深圳市科瑞實業有限公司)；選取快肌、綜合肌、慢肌為主要觀察指標，指導患者根據口令正確完成“放松休息—快速收縮—長時收縮—放松休息”的評估動作；評估過程中應盡量放松，避免腹部肌肉參與盆底收縮。評估內容包括前基線平靜期(放松休息60s)、快肌收縮期(5次2s的快速收縮，中間休息10s)、綜合肌收縮期(5次10s的持續收縮，放松10s)、慢肌收縮期(1次60s的耐力收縮)、后基線平靜期(放松休息60s)。②國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Urinary Incontinence Advisory Committee Urinary Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF)：分值在0～21分，分值越高，提示尿失禁的程度越嚴重。③尿失禁生活質量問卷(Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL)：是對尿失禁患者的自我測評的生活質量測量方法，可用作臨床試驗和患者護理中心的結果測量。

2.1 3組治療前后盆底肌電收縮幅度比較 治療前，3組間盆底肌電快肌、綜合肌以及慢肌纖維收縮幅度比較差異無統計學意義。治療后，3組盆底肌電快肌、綜合肌、慢肌纖維波幅均較治療前明顯提高(均

<0.05)；治療后，3組組間比較，快肌纖維波幅比較，3組間差異無統計學意義；綜合肌纖維波幅比較：聯合刺激組波幅變化高于針刺組和經顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經顱直流電組比較差異無統計學意義；慢肌纖維波幅比較：聯合刺激組波幅高于針刺組和經顱直流電組(均

<0.05)；而針刺組與經顱直流電組比較，2組差異無統計學意義。見表2。

2 結果

小學看圖寫話習作教學是小學語文教學的重要內容，對培養學生語言應用能力以及表達能力等發揮重要的價值。希望通過文章的闡述可以使得廣大小學語文教育工作者能夠充分認知看圖寫話教學的重要意義，從激發學生興趣、培養學生觀察力與想象力出發，在潛移默化中培養學生的寫作能力。

2.2 3組治療前后ICI-Q-SF量表評分比較 3組治療前ICI-Q-SF評分比較差異無統計學意義。治療后，3組評分均較前明顯降低(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯合刺激組評分低于針刺組及經顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經顱直流電組比較，2組評分差異無統計學意義。見表3。

2.設定實踐教學項目。高職院校現階段主要開設兩門思想政治理論課，課程負責人應在開學前設計制作好思想政治理論課實踐報告書，根據每門課程的教學內容和特點設計四到五個實踐教學項目。

國際尿失禁協會(international continence society，ICS)將尿失禁定義為尿液在不受意識水平調控下經尿道自然流出的一種現象

。腦卒中后神經反射通路被破壞，大腦失去抑制排尿中樞的能力，感知不到膀胱的充盈，無法表達抑制排尿的指令；而下尿路神經反射通路正常存在，尿液充盈時，膀胱內壓力增大，逼尿肌過度收縮，尿道外括約肌松弛，導致反射性排尿。

采用節目編碼技術，對中央電視臺的前端系統進行編碼復用，生成傳動流，從而對DRA+音頻編碼進行選擇，從調制或者編碼方面入手，都是選擇的DRA標準技術，當中央的衛星廣播編碼平臺收到節目流之后，利用傳輸線路將其轉導地面，進去到6B衛星，將其進行備份，然后傳輸到亞太6號衛星中，利用衛星接收信號，地面上發射臺接收到相應的信號之后與衛星接收機相互配合，進行實際信號的傳輸，將其傳送到CRA 調頻廣播中。

3 討論

2.3 3組治療前后I-QOL量表評分比較 3組治療前I-QOL評分比較差異無統計學意義。治療后，3組評分均明顯提高(均

<0.05)；治療后3組組間比較：聯合刺激組評分高于針刺組及經顱直流電組(

<0.05)，而針刺組與經顱直流電組比較評分差異無統計學意義。見表4。

神經可塑性和皮質興奮性的改變是許多神經疾病的重要病理生理因素。傳統治療多以外周刺激，通過神經通路經網狀脊髓束將沖動傳入大腦，激活大腦調控中樞從而將沖動下傳而起到作用；而中樞聯合外周所形成的閉環通路在康復治療中也多局限于運動功能方面

，對于排尿障礙的運用寥寥無幾。成對關聯刺激(Paired associative stimulation，PAS)作為一種非侵入性大腦刺激技術，將經顱直流電或經顱磁刺激與周圍神經刺激相結合，通過所屬病位和所支配腦區直接配對，增強皮質運動興奮性，促進大腦可塑性

。有證據表明

，針對自發性半球的運動區域，采用成對關聯刺激能有效地增強皮質運動興奮性；且基于時間間隔和兩個相關輸入之間的功能網絡的相互作用，PAS產生皮質興奮變化是一種具有生理影響的重要神經調節方法

。

本研究中針刺均為局部取穴，內應膀胱、盆腔，其中中極、關元穴位下分布有髂腹下神經，針刺后可興奮陰部神經和盆神經，促進尿道外括約肌收縮，抑制排尿；腎俞、膀胱俞對應L

～L

脊髓節段，針刺后可興奮腰骶神經，觸發骶髓排尿中樞的神經反射，從而調節膀胱控尿功能

。足運感區位于頭頂部，鄰近督脈，既承督脈之氣，亦通膀胱經氣，起到調節膀胱開闔的作用

。其對應的旁中央小葉，為排尿反射的高級中樞。文獻研究示

，針刺足運感區可以改善腦部血液循環，提高大腦皮層細胞活性，提高肌肉效應器的應答作用，從而改善排尿功能。

盆底肌電生物反饋是早期篩查和評估盆底功能的一種工具，目前已經廣泛運用于盆底康復中

。而ICI-Q-SF、I-QOL均是對尿失禁患者生活質量的回顧性分析。本研究中，3組均能改善PSUI患者盆底肌肉各類肌纖維的肌力、耐力、各肌肉之間的協調性以及生活質量，相比之下，針刺聯合經顱直流電刺激在改善慢肌、綜合肌纖維的功能及生活質量更有效，但對快肌纖維作用沒有明顯優勢。快肌收縮反應時間提示肌肉功能狀態，反應時間越長，收縮功能越差；慢肌纖維作為耐力性的一項指標，募集越多，波幅越大，盆底肌耐力性越好，盆底穩定性越高；綜合肌的收縮是評估快肌纖維和慢肌纖維協同收縮的功能狀態，變異系數能夠反映兩種類型肌纖維運動是否協調，變異系數越大，協同收縮能力差，盆底穩定性降低

。盆底肌以慢肌為主，慢肌纖維需要較豐富的血液供應，局部刺激后可加快血流速度，從而加強肌肉收縮且增強抗疲勞能力。聯合刺激組中，外周刺激加強盆神經傳入沖動，激活脊髓延髓排尿通路，通過負反饋沿排尿神經通路將信號上傳至高位排尿中樞；與此同時，tDCS足運感區產生中樞刺激，興奮大腦皮層，激活高級排尿中樞對排尿神經通路的調控作用，通過正反饋將信號傳遞到脊髓周圍神經，抑制副交感神經活動，減少逼尿肌的過度收縮；興奮交感神經，尿道平滑肌規律收縮，從而抑制排尿。故針刺聯合經顱直流電刺激足運感區有效結合了“中樞”與“外周”兩種干預方式，將刺激所形成的神經沖動以“閉環”式進行信息反饋。此外，重復不斷的信號輸入傳遞至中樞神經系統，有利于大腦皮層興奮痕跡的建立。

綜上所述，基于成對關聯刺激理論，3組均能提高盆底肌肉的肌力、耐力以及各肌群之間的協調性，但針刺聯合經顱直流電刺激在提高慢肌纖維耐力以及協調肌群活動中的作用更顯著，且3組均能改善尿失禁的程度，提高日常生活能力，針刺聯合經顱直流電刺激的效果更佳。

[1] Tuong NE，Klausner AP，Hampton LJ.A review of post-stroke urinary incontinence[J].Can J Urol，2016，23(3):8265-8270.

[2] Cai W, Wang J, Wang L, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence for post-stroke inpatients in Southern China[J]. Neurourol Urodyn 2015,34(3):231-235.

[3] Kohler M, Mayer H, Kesselring J, et al. (Can) Not talk about it-Urinary incontinence from the point of view of stroke survivors: a qualitative study[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences,2018,32(1):371-379.

[4] Holroyd S. Urinary incontience after stroke[J]. Br J Community Nurs,2019,24(12):590-594.

[5] Silva SM, Corrêa JCF, Pereira GS, et al. Social participation following a stroke: an assessment in accordance with the international classification of functioning, disability and health[J]. Disability and Rehabilitation, 2019,41(8):879-886.

[6] Meijer R,Ihnenfeldt DS,Groot IJM,et al.Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature[J].Clinical Rehabilitation 2003,17(2):119-129.

[7] 彭斌,吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志,2018,51(9):666-682.

[8] 張蘇明,許予明,朱遂強.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經科雜志,2015,48(6):435-444.

[9] 國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組.中風病中醫診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19 (1):55-56.

[10] 吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2009:897-898.

[11] 梁繁榮,王華.針灸學[M].北京:中國中醫藥出版社,2016:207.

[12] 張通,趙軍.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經科雜志,2017,50(6):405-412.

[13] Abrams P,Andersson KE,Birder L.et al.Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence[J].Neurourol Urodyn 2010,29 (1):213-240.

[14] 魏麗紅,張燕,賈杰,等.成對關聯刺激與rTMS治療腦卒中患者的效果及對肢體功能運動誘發電位的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2020,23(4):311-316.

[15] Tolmacheva A, Savolainen S, Kirveskari E, et al. Long-Term Paired Associative Stimulation Enhances Motor Output of the Tetraplegic Hand[J].Neurotrauma.2017,34(18):2668-2674.

[16] Palmer JA, Wolf SL, Borich MR. Paired associative stimulation modulates corticomotor excitability in chronic stroke: A preliminary investigation[J]. Restor Neurol Neurosci. 2018,36(2):183-194.

[17] Celnik P, Paik NJ, Vandermeeren Y, Dimyan M, Cohen LG. Effects of combined peripheral nerve stimulation and brain polarization on performance of a motor sequence task after chronic stroke[J]. Stroke. 2009,40(5):1764-1771.

[18] Dixon L, Ibrahim MM, Santora D, Knikou M. Paired associative transspinal and transcortical stimulation produces plasticity in human cortical and spinal neuronal circuits[J]. J Neurophysiol. 2016,116(2):904-916.

[19] 夏云,婁必丹.針灸治療中風后尿失禁的選穴規律探討[J].針灸臨床雜志,2016,32(2):72-75.

[20] 徐海蓉.針刺治療膀胱過度活躍癥的系統評價及中風后急迫性尿失禁電針療效的RCT研究[D]. 北京:中國中醫科學院,2010:68.

[21] 宋豐軍,蔣松鶴,鄭士立,等.電針治療中風后尿失禁:多中心隨機對照研究[J].中國針灸,2013,33(9) : 769-773.

[22] 楊瀟,白春林,張嵐亭,等.頭針足運感區配合電針八髎穴治療腦卒中后無抑制性神經源性膀胱療效及對尿動力學的影響[J].現代中西醫結合雜志,2020,29(32):3578-3582.

[23] 石文英,羅容,潘江,等.針刺足運感區結合“俞募配穴”治療中風后尿潴留臨床研究[J].針灸臨床雜志,2019,35(11):13-16.

[24] 崔桂英,梁亞麗.無癥狀人群盆底表面肌電的研究及其臨床意義[J].中外女性健康研究,2020,(2):51-52.

[25] Hannan-Leith MN,Dayan M,Hatfield G,et al. Is pelvic floor sEMG a measure of women’s sexual response[J].The Journal of Sexual Medicine,2019,16(1):70-82.

[26] Hetrick DC,Glazer HI,Liu YW,et a1.Pelvic Floor electromyography in men with chronic pelvicpain syndrome：A case-controlstudy[J].Neur.ourolUrodyn,2006,25(1):46-49.

[27] 靳翠平,尚玉敏,胡同秀,等.盆底肌電在產后盆底功能障礙性疾病診斷和治療中的價值[J].中國現代醫學雜志,2021,31(1):62-67.

[28] Lukasz Oleksy,Ma1gorzata Wojciechowska,Anna Mika,et al. Normative values for Glazer Protocol in the evaluation of pelvic floor muscle bioelectrical activity[J]. Medicine,2020,99(99).e19060.