高頻rTMS作用健側半球吞咽皮質代表區聯合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，流行病學研究顯示腦卒中急性期吞咽障礙發病率為46.3%、恢復期為56.9%

。吞咽障礙可導致誤吸、嗆咳，甚至發生吸入性肺炎，長期吞咽障礙可影響患者日常進食，出現營養不良，增加住院率和病死率。目前腦卒中后吞咽障礙的治療方法有限，主要包括吞咽康復訓練、肌電生物反饋電刺激、中醫針灸以及綜合療法等

。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種便捷的非侵入性腦刺激電生理治療技術，rTMS利用法拉第電磁感應原理，通過應用強大電流形成的磁場刺激大腦皮質，影響局部皮質代謝和神經細胞興奮性，改善大腦皮質以及遠隔區域器官的功能，在治療腦卒中后遺癥、癲癇、帕金森等方面均取得了顯著療效

。近年來，rTMS逐漸應用于吞咽障礙的治療，研究顯示高頻rTMS因可誘導突觸傳遞功能長時程增強，對大腦皮質興奮性具有易化作用，在吞咽障礙的治療效果方面更為突出

，刺激健側半球對吞咽障礙的改善效果優于刺激患側

。鑒于此，本研究擬采用高頻rTMS刺激健側半球吞咽皮質代表區聯合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙，探討其療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經獲得我院倫理委員會批準，選擇2019年3月～2021年3月我院收治的82例缺血性腦卒中后吞咽障礙患者。納入標準：經臨床確診的缺血性腦卒中，參照中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組擬定的2018版診斷標準

；洼田飲水試驗≥4級

，功能性經口攝食量表(functional oral intake scale，FOIS)評分≤5分

；患者病情穩定，可進行康復訓練；患者及其家屬均知曉本研究，入組時均簽署知情同意書。排除標準：昏迷、氣管切開、重癥肌無力等無法評估吞咽功能者以及合并甲狀腺癌、食管癌等影響吞咽功能者；合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；認知障礙、精神失常者；未能完成治療，中途出院或退出者。隨機將患者分為2組，2組一般資料比較差異均無統計學意義，見表1。

1.2 方法 所有患者入組后均接受營養神經、改善微循環等常規神經內科藥物治療，對照組：專業康復治療師指導患者進行口顏面肌、口咽冰刺激、舌根抗阻等吞咽康復運動訓練，并配合呼吸、氣道保護、Shaker等訓練，每個訓練內容用時20min，1次/d，連續訓練5d，休息2d，共治療4周。觀察組：在吞咽康復訓練上增加高頻rTMS治療，儀器為MagPro X-100經顱磁刺激儀(丹麥Mag Venture)，線圈直徑12cm，刺激頻率5Hz?；颊咦?，采用表面電極記錄舌骨上肌群肌電(electromyography, EMG)。磁刺激線圈置于顱骨頂點前方2～4 cm處，輸出強度80%，于健側半球側方4～6 cm試探性移動以獲得最大運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)，即健側舌骨上肌群運動皮質代表區的“熱點”。單脈沖TMS作用于熱點，若在10次刺激中至少出現5 次波幅大于100μv MEP的最小磁刺激強度為靜息運動閾值(resting motor threshold, RMT)。如果不能確定健、患側，以需要更高強度誘發MEP的半球為患側，另一側為健側半球。在“熱點”處應用5Hz rTMS治療，刺激10s，間隔5 s，共 250個脈沖，刺激強度120% RMT，治療時間10min，1次/d，連續訓練5d，休息2d，共治療4周

。

2、缺乏自信心，意志不堅定。中職生在以前的初中已經被冠以“差生”頭銜，很少得到老師的表揚和同學的尊重以及肯定，認為自己不行，在嚴重缺乏自信的情況下使他們越來越不愿意學習，甚至害怕學習，這樣的心態，何談學習積極性。

更何況，當一家公司執著于賣出更多產品、得到更多客戶時，那雙盯著業績、盯著銷售數字的雙眼，難免變得很短視。這毛病雖小，比起過時，可能更致命。

2.5 2組并發癥比較 2組治療期間均未觀察到患者不適以及頭暈、頭痛并發癥發生。

2.2 2組治療前后基于VFSS檢查定量指標比較 治療后，2組UES開放時間、USE開放程度、咽收縮持續時間、HV、HA均較治療前明顯增加(

<0.05)，觀察組治療后UES開放時間、USE開放程度、咽收縮持續時間、HV、HA顯著高于對照組(

<0.05)，見表3。

2 結果

2.3 2組治療前后洼田飲水試驗評分、FOIS評分以及基于VFSS檢查誤吸和吞咽困難程度評分比較 2組治療后誤吸評分、吞咽困難程度評分、洼田飲水試驗評分均較治療前明顯降低(

<0.05)，FOIS評分較治療前明顯增高(

<0.05)，觀察組治療后誤吸評分、吞咽困難程度評分、洼田飲水試驗評分明顯低于對照組(

<0.05)，FOIS評分明顯高于對照組(

<0.05)，見表4。

腦卒中、腦外傷、神經退行性病變等均可引起吞咽功能障礙，隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，腦卒中發病率不斷增加，腦卒中逐漸成為吞咽障礙的主要致病因素。高齡、合并高血壓、糖尿病、雙側底節區和腦干梗塞、大面積腦梗死等是急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的高危因素

。腦卒中后吞咽功能障礙的發生機制尚不十分明確，現有研究顯示與腦卒中后大腦皮質、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞、錐體外系等受損導致

，因此改善受損的支配吞咽功能的中樞神經是治療卒中后吞咽障礙的有效方法。

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床有效率顯著高于對照組(

<0.05)，見表2。

2.4 2組治療前后SWAL-QOL評分比較 2組治療后飲食情況、心理壓力、情緒情感狀態、社會功能、交流、SWAL-QOL總分均較治療前增加(

<0.05)，觀察組治療后上述評分均高于對照組(

<0.05)，見表5。

1.3 評定標準 ①臨床療效：痊愈，治療后吞咽功能基本恢復正常，洼田飲水試驗1級；顯效，治療后基本能經口進食，洼田飲水試驗2級或較治療前提高3級；有效，治療后吞咽功能好轉但仍伴嗆咳，洼田飲水試驗3級或較治療前提高2級；無效，未達有效標準

。②吞咽造影評估：治療前后進行吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)：儀器為飛利浦數字化多功能胃腸造影機，患者吞咽含60%碘海醇混懸液3ml，同時行側位、斜位、正位透視并錄像。根據錄像進行誤吸和吞咽困難程度分析，誤吸程度：1分無滲漏(滲漏為對比劑進入喉前庭)和誤吸(誤吸為對比劑進入氣道)；2分輕度誤吸，食物位于聲門上方可清除；3～5分中度誤吸，食物位于聲門上方，但不能全部清除；6～8分重度誤吸，食物進入氣管

。吞咽困難程度從食物運送時間、咽反射、軟腭/喉上提肌/會厭功能等12項進行評估，0分正常，1～4分為輕度吞咽困難，5～8分中度吞咽困難，9～12分為重度吞咽困難

。采用衛軟之星吞咽功能影像數字化采集與分析系統，Image J軟件(National Institute of Mental Health，Bethesda)測量參數包括UES開放時間、USE開放程度、咽收縮持續時間、舌骨向上位移(hyoid vertical displace，HV )、舌骨向前位移(hyoid anterior displace，HA)。UES開放時間指食團到達USE后，USE開放至完全閉合時間；USE開放程度指在一次吞咽中食團被擴張到最大程度時最窄部分寬度

。咽收縮持續時間指咽部達最大收縮與準備吞咽食團之間的時間差。③吞咽功能臨床評估：治療前后采用洼田飲水試驗和FOIS評價吞咽功能，洼田飲水試驗

：1級(1分)，一次性順利咽下30ml溫開水，2級(2分)，分2次以上不嗆咳咽下30ml溫開水，3級(3分)，能1次咽下30ml溫開水，但有嗆咳，4級(4分)，分2次以上咽下30ml溫開水，但伴嗆咳，5級(5分)，頻繁嗆咳，無法全部咽下30ml溫開水。FOIS

：1分，不能經口進食，2分，依賴管飼，能經口進食少量食物或液體，3分，依賴管飼，能經口進食單一食物或液體，4分，完全經口進食單一食物，5分，完全經口進食多種食物，食物需準備，6分，完全經口進食不需準備食物，但限制食物種類，7分，正常進食。④吞咽生活質量評估：治療前后采用吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)從飲食情況、心理壓力、情緒情感狀態、社會功能、交流5個維度評價患者生活質量

，每項1～5 分，各項評分之和為總分，分數越高提示生活質量越好。⑤并發癥:記錄2組治療期間不適、頭暈、頭痛等并發癥發生情況。

3 討論

2014年4月至2017年11月我院收治的255例小兒腹股溝斜疝患兒。年齡1-13歲;小切口手術組,158例,平均年齡(5.77±2..62),男129例,女29例,右側95,左側63例;腹腔鏡97例,平均年齡(4.34±2.67),男75例,女22例,右側59例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(p>0.05),兩組有可比性。

rTMS是一種新型、無痛、無創的神經電生理技術，rTMS可產生磁信號無衰減穿透顱骨引發神經細胞感應電勢激發神經系統反應，改善大腦局部和遠隔皮質功能，實現皮質功能重建。大量研究證明rTMS具有治療卒中后吞咽障礙的作用，通常認為低頻(≤1 Hz)rTMS抑制局部神經細胞活動，降低皮質興奮性，而高頻(>1 Hz)rTMS則提高大腦皮質興奮性，故多采用高頻rTMS刺激患側腦半球

。但是多數學者發現吞咽中樞優勢半球存在側向化作用

，采用高頻rTMS刺激健側半球吞咽皮質區可降低健側半球興奮性，提高患側半球興奮性，加速患側半球神經網絡重建以改善吞咽功能

。

本研究觀察組采用高頻rTMS作用于健側吞咽皮質代表區“熱點”，誤吸評分、吞咽困難程度評分、洼田飲水試驗評分降低，低于單純吞咽康復訓練患者，FOIS評分、SWAL-QOL評分、UES開放時間、USE開放程度、咽收縮持續時間、HV、HA增高，高于單純吞咽康復訓練患者，說明高頻rTMS 刺激健側半球吞咽皮質區可明顯縮短吞咽時間，增加咽喉肌群運動協調和咽肌張力，進而改善吞咽功能和生活質量。Park等

采用5Hz高頻rTMS刺激吞咽障礙患者健側半球，結果患者誤吸、會厭谷和梨狀隱窩食物殘留率明顯降低，歐陽瑤等

采用5Hz高頻經顱磁刺激健側大腦半球舌骨上肌群皮質對應區，患者吞咽時程和最大波幅明顯改善，均支持本研究結論。高頻rTMS刺激健側半球吞咽皮質區改善吞咽功能的機制與低頻不同，現有研究發現兩半球咽運動皮質間不僅存在競爭關系，還存在協同作用，當吞咽功能患側腦半球(即優勢半球)受損后，往往長期遺留吞咽功能障礙，神經元重組能力有限，但是健側半球(即非優勢半球)則受影響較小，代償能力相對強大，因此通過刺激健側半球可調控整體吞咽運動，并逐漸成為新的優勢半球，以此改善吞咽功能

?，F有研究也發現經5Hz 高頻 rTMS治療后腦卒中吞咽障礙患者健側半球更有助于吞咽中樞皮層神經重塑，改善吞咽功能

。以上結果提示在吞咽功能優勢半球受損后，高頻rTMS可能通過刺激健側半球重塑殘留神經網絡，加速吞咽功能恢復，是一種可行的治療方法。本研究2組均未發生嚴重并發癥，說明rTMS治療安全性好，高頻rTMS治療并未增加患者不適反應。

秦明月抬頭看停車場的攝像頭角度，是安裝在停車場左上角的一個燈柱上的，可以看到停車場大約90%的位置，但是偏偏攝像頭下方的左上角成為一個死角。寄尸者顯然早就注意到了這一點，這個寄尸者或者說是兇手具備極強的反偵察能力，可是他為什么把如此重要的作案工具——汽車留了下來呢？

綜上，高頻rTMS作用健側半球吞咽皮質代表區聯合吞咽康復訓練是治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的有效方法，與單純吞咽康復訓練比較，可更有效地改善患者吞咽功能，提高患者生活質量。本研究創新之處在于闡述了高頻rTMS作用健側半球吞咽皮質代表區在缺血性腦卒中后吞咽障礙的應用效果，本研究局限之處在于未對比不同頻率，不同刺激區域rTMS治療的差異性，今后研究會進一步開展，以證實該結論的可靠性。

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