妊娠合并胎盤血管瘤5例病例分析

王 貝 北京市延慶區(qū)醫(yī)院 北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院產科 102100

胎盤血管瘤又稱胎盤絨毛血管瘤，是胎盤內最常見的非滋養(yǎng)細胞來源的良性腫瘤之一，目前文獻報道多為病例報告，例數較少，國內外報道發(fā)生率范圍波動較大[1]，為0.16%～2.6%，小的胎盤血管瘤對妊娠無明顯不良影響，>4cm的胎盤血管瘤可能引起羊水過多、胎兒貧血、胎兒水腫、胎兒生長受限、胎死宮內等，也有個案報道巨大胎盤血管瘤引起胎盤早剝、新生兒腦梗死[2]等嚴重并發(fā)癥。超聲是發(fā)現及孕期監(jiān)測的有效手段，加強孕期監(jiān)測給予必要的干預，可能改善妊娠合并胎盤血管瘤的結局。本文通過回顧性分析我院2016—2021年收治的5例妊娠合并胎盤血管瘤病例，結合文獻探討孕期管理及干預。

1 病例資料

例1：女，27歲，孕1產0。于2016年4月28日因孕37+4周，陰道流液1h入院。孕期產檢未及異常。孕31+2周開始產檢B超提示胎盤增厚，胎盤表面異常回聲，考慮胎盤血管瘤可能，孕33+1周復查超聲提示胎盤表面不均質回聲4.4cm×3.5cm×1.8cm，胎盤血管瘤可能，定期隨訪至孕34周時胎盤血管瘤長至5.0cm×4.9cm×3.1cm，如圖1所示，孕晚期增長至5.0cm×4.3cm×3.5cm。入院查體：生命體征平穩(wěn)，身高150cm，體重78kg。子宮松弛好，張力不大，宮體無壓痛，胎心144次/min，胎心監(jiān)護反應型。宮高38cm，腹圍110cm，骨盆正常，消毒陰道檢查：宮頸質中，居中，宮口未開，長2cm，先露頭浮，跨恥征陽性，可及清亮羊水流出，EFW 3 800g。輔助檢查：B超(2016年4月26日)：BPD 9.2cm，AC 35.2cm，FL 6.3cm，AFI 10.0cm，胎盤附著于子宮前壁，厚度5.6cm，胎盤下緣遠離宮頸內口，胎盤胎兒面可見一稍高回聲結節(jié)，大小約5.0cm×4.3cm×3.5cm，邊界尚清，其內可見稍多點條狀血流信號，血管瘤？入院診斷：(1)宮內孕37+4周，G1P0，頭位待產；(2)胎膜早破；(3)胎盤血管瘤？入院后因胎膜早破、胎盤增厚、患者身材矮小胎兒偏大，跨恥征陽性行剖宮產術分娩一活女嬰，出生體重3 850g，生后無窒息，胎盤24cm×18cm×5.5cm，臍帶附著于胎盤邊緣，距臍帶根部4cm處可見5cm×5cm×4cm突起，其內為豐富血管及血液，送病理檢查提示胎盤血管瘤。

例2:女，28歲，孕1產0。于2018年10月2日因孕36+2周，不規(guī)律下腹痛10h入院。入院診斷：(1)宮內孕36+2周，G1P0,頭位，先兆臨產；(2)胎盤血管瘤可能。

例3：女，31歲，孕2產1,于2019年3月3日因孕39周，見紅伴不規(guī)律腹痛1h入院。既往：足月陰道分娩1次。入院診斷：(1)宮內孕39周，G2P1,頭位，先兆臨產；(2)胎盤血管瘤？

例4:女，34歲，孕3產1。于2020年7月15日因孕38+6周瘢痕子宮入院。既往：因臀位剖宮產分娩1次。入院診斷：(1)宮內孕38+6周，G3P1,頭位，待產；(2)瘢痕子宮；(3)胎盤血管瘤？

例5:女，31歲，孕4產1。于2021年1月11日因“停經35+5周，陰道出血3h”入院。無創(chuàng)DNA及排查畸形超聲未及異常。孕期多次因陰道出血急診就診。孕34+周超聲提示胎盤血管瘤，后壁胎盤，其內可見多個無回聲，最大4.8cm×4.1cm，邊界清——胎盤血管瘤可能。既往史：2013年孕4個月因“胎兒一側腎缺如”中期引產1次； 2014年因孕21周無痛性宮口開大難免流產1次，胎兒外觀無畸形； 2017年足月陰道分娩一活嬰，體重3 100g。入院診斷：(1)產前出血原因待查；(2)宮內孕35+5周，G4P1,頭位，先兆早產；(3)妊娠合并羊水過少？(4)妊娠合并胎盤血竇？(5)妊娠期高血壓？

5例孕期超聲及分娩情況、胎盤病理如表1所示。

表1 5例孕期超聲顯示及分娩方式、胎盤情況

2 討論

2.1 胎盤血管瘤分類 根據胎盤血管瘤瘤體結構比例分3類：血管瘤型、富細胞型和退化型[3]。其中血管瘤型又分為以毛細血管為主的毛細血管型和以血管竇為主的海綿狀血管瘤型[4]。按大小分將>4cm的胎盤血管瘤定義為大型絨毛膜血管瘤。本文中例1、例2均為直徑>4cm的巨大胎盤血管瘤，巨大的胎盤血管瘤可能影響胎盤循環(huán)。

2.2 胎盤血管瘤診斷 超聲檢查是孕期發(fā)現胎盤血管瘤最有效的方法，典型超聲表現為邊界清楚的均質腫塊，有或無纖維分隔；若腫瘤內部發(fā)生壞死、退變、鈣化超聲可提示低回聲、無回聲或高回聲，其內可見豐富血流信號或血流信號不明顯；腫瘤中存在與胎兒循環(huán)相通的血管，是胎盤血管瘤的重要特征，有助于與其他胎盤腫瘤鑒別如胎盤纖維瘤、血腫、胎盤畸胎瘤等。本文中5例患者均為孕期超聲發(fā)現胎盤血管瘤，首次發(fā)現時間為孕29～31周。孕期超聲檢查可以評估瘤體大小、位置及血流情況，同時可以作為孕期監(jiān)測的手段。

胎盤血管瘤最終確診仍需要依靠胎盤病理檢查，富于血管的胎盤血管瘤可發(fā)生腫瘤內動靜脈吻合，可能破壞胎兒體內循環(huán)更容易發(fā)生孕期并發(fā)癥如胎兒生長發(fā)育受限、肝臟、脾臟增大及心臟衰竭等甚至危及胎兒生命，臨床上應高度重視。

2.3 胎盤血管瘤并發(fā)癥及孕期監(jiān)測 胎盤血管瘤瘤體小多不會對母兒引起不良影響，而瘤體大(>4cm)、血流豐富、與臍帶根部存在血管交通支或合并其他產科并發(fā)癥是導致不良妊娠結局的主要原因,可引起羊水過多、胎膜早破、子癇前期、胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、胎兒貧血、胎兒心臟擴大、非免疫性胎兒水腫、血小板減少癥、消耗性凝血功能障礙、胎死宮內、胎盤早剝、新生兒水腫以及新生兒腦梗死等[5]。本文中例1、例2均為巨大胎盤血管瘤(>4cm),經積極剖宮產終止妊娠后未發(fā)生嚴重母兒并發(fā)癥。例2和例5均為早產，其中例5孕期多次陰道出血不能排除與胎盤血管瘤內部出血有關。

胎盤血管瘤的大小、血管化程度和位置對母兒結局影響較大，目前無統一的孕期監(jiān)測及分娩方式指南，但若孕期發(fā)現胎盤血管瘤，仍建議密切監(jiān)測瘤體生長速度、羊水量變化及胎兒情況，尤其是瘤體>4cm的，應每1～2周復查超聲。發(fā)現胎兒異常(胎兒貧血、水腫等)孕周較小可考慮宮內干預，延長妊娠，改善妊娠結局。

2.4 胎盤血管瘤的分娩方式選擇 胎盤血管瘤無剖宮產指征，尤其瘤體較小無母兒并發(fā)癥的孕婦，可陰道分娩；瘤體較大伴產科合并癥、并發(fā)癥(胎兒窘迫、妊娠期高血壓等)的孕婦，建議剖宮產終止妊娠。對于合并胎盤血管瘤孕婦來說，分娩方式除需要考慮產科手術指征外，還應重視胎盤血管瘤的大小及胎盤厚度，隨著胎盤厚度等增加，并發(fā)癥隨之增加。