組合式外固定架聯合復元活血湯治療老年高危肱骨近端骨折的臨床觀察

張毅立 田雅峰 董軍格 楊名帥 董少陽 薛鵬宇 陳寶生 樊金瑞

1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊 050011；2.河北省中醫院 河北中醫學院第一附屬醫院骨傷一科，河北石家莊 050000

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折之一，且有超過70%的患者年齡超過了60 歲，發病率也在逐年上升[1-3]。老年高危肱骨近端骨折主要是由低能量損傷導致[4]，常常伴有骨質疏松[5]。現代醫學主要分為保守治療和手術治療[6]。肱骨近端骨折已是導致老年患者身心健康和生活質量受損的主要因素之一[7-8]。術后患者容易出現持續疼痛、骨折愈合不理想及肩關節功能差的情況[9]。術后聯合中藥已是當下的趨勢，復元活血湯來源于《醫學發明》，常被應用于四肢骨折[10]。并且有研究表明，服用復元活血湯具有抗凝、增強血流速、抗血栓、改善局部微循環的作用[11]。本研究旨在分析組合式外固定架聯合復元活血湯治療老年高危肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年10 月在河北省中醫院（以下簡稱“我院”）就診的老年高危肱骨近端骨折患者60 例，按照隨機數字表法將其分為試驗組（30 例）和對照組（30 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，其參與研究者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①新近肱骨近端骨折（受傷2 周內）；②骨折Neer 分型[3]為Ⅱ～Ⅳ型；③年齡65～99 歲；④術前存在2 種或2 種以上內科疾病為高危[12]；⑤低能量損傷并通過X 線檢查確診；⑥中醫辨證為血瘀氣滯型（腫脹、皮膚下可見瘀紫、有刺痛感、肩關節功能受限、局部壓痛明顯）[13]；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①病理性骨折、肱骨陳舊骨折；②骨折部位軟組織感染；③難以服用中藥。

1.3 治療方法

兩組均使用組合式外固定架技術：采用局部或臂叢麻醉。常規消毒鋪巾后，于患者肩胛下墊軟墊，與平面呈30°～40°。布巾拉于腋下向頭側用力，助手拉患者手腕做對抗牽引，C 形臂機透視復位后，肘屈曲90°，取克氏針2～3 枚從遠端外側向肱骨頭平行打入，切勿穿出肱骨頭。于前方由遠端向近端干骺端平行打入克氏針2 枚。均不穿出對側皮質。如有大小結節移位，再另外穿2 或3 枚針固定，以骨折片復位為宜。固定完成后，用克氏鉗剪短，松開牽引，上外架，用紗布條纏繞針體，術后頸腕吊帶保護加三角巾固定。持續進行功能鍛煉，術后進行常規抗感染治療。術后6 個月拆除固定裝置。試驗組在對照組的基礎上，配合復元活血湯（加減）口服治療。基礎組方：酒大黃30 g、柴胡15 g、當歸9 g、桃仁9 g、紅花6 g、穿山甲6 g、瓜蔞根9 g、甘草6 g。加減：陽虛加肉桂、補骨脂以溫養腎陽；陰虛加龜板、麥冬、生地黃以滋養脾腎之陰；血虛加牛膝、雞血藤以補血通絡；氣虛加黃芪、黨參以補氣健脾。術后1 d 開始分三階段使用，首先1 劑/d，水煎400 ml，早晚各半，連續服用3 周；然后200 ml/d，服用至術后3 個月；然后每兩日一劑間斷口服，水煎400 ml，早晚溫服200 ml，一日服，一日停用持續使用直至6 個月后拆除外固定裝置。

1.4 觀察指標

①運用吳在德主編的《外科學》[14]所述：患者的臨床癥狀緩解，X 線檢查提示骨折處已有連續性骨痂，骨折線模糊，同時上肢可平舉1 kg 重物且保持時間≥1 min 的術后天數記錄為骨折愈合時間。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術前1 d 及術后1 d、3 周、3 個月、6 個月的疼痛程度，準備10 公分標尺平均分為10 份，每份為1 分，0分代表不痛，10 分代表難以忍受的疼痛，患者根據疼痛程度自覺畫于標尺上，代表的分數即為其疼痛程度[15]。③D-二聚體水平可反映患者術后凝血狀態，數值高表示機體為高凝狀態[16-17]，于術前1 d 及術后1、3、7、14 d 采用D-二聚體HS 乳膠試劑（河北博世林科技有限公司，批號：B33513）免疫比濁法檢測兩組D-二聚體水平，使用全自動血凝分析儀（沃芬醫療器械商貿有限公司，機型：ACL TOP700LAS）進行測量。④患肢腫脹程度分級：不腫或輕度腫脹為優；腫脹有皮紋為良；腫脹至無皮紋為一般；腫脹重，且有張力水皰為差[18]。觀察兩組術后3 周的腫脹程度。⑤采用Neer 肩關節功能評分[19]評估兩組術前1 d 及術后1 d、3 周、3 個月、6 個月的肩關節功能，主要分為疼痛（35 分）、活動范圍（25 分）、基本功能（30 分）、解剖位置（10 分）、總分（100 分），分數越高表示肩關節功能恢復越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，涉及多個時間點的比較采用重復測量的方差分析；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合時間比較

試驗組骨折愈合時間[（50.4±4.7）d]低于對照組[（57.5±4.6）d]，差異有統計學意義（t=4.632，P ＜0.05）。

2.2 兩組VAS、Neer 肩關節功能評分比較

兩組VAS、Neer 肩關節功能評分組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后3 周、3 個月、6 個月的VAS 評分均低于術前1 d 和術后1 d，Neer肩關節功能評分均高于術前1 d 和術后1 d；術后3、6個月時的VAS評分均低于術后3周，Neer 肩關節功能評分均高于術后3 周；術后6 個月時的VAS 評分均低于術后3 個月，Neer 肩關節功能評分均高于術后3 個月，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組術后3 周、3 個月、6 個月的VAS 評分均低于同期對照組，Neer 肩關節功能評分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、Neer 肩關節功能評分比較（分，）

注 與本組術前1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術后3 周比較，cP ＜0.05；與本組術后3 個月比較，dP ＜0.05；與同期對照組比較，eP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組D-二聚體水平比較

兩組D-二聚體水平整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后3、7、14 d 的D-二聚體水平均低于術前1 d 和術后1 d，術后7、14 d 時的D-二聚體水平均低于術后3 d，術后14 d時的D-二聚體水平均低于術后7 d，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組術后3、7、14 d 的D-二聚體水平均低于同期對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組D-二聚體水平比較（mg/L，）

注 與本組術前1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術后3 d 比較，cP ＜0.05；與本組術后7 d 比較，dP ＜0.05；與同期對照組比較，eP ＜0.05

2.4 兩組術后3 周的腫脹程度比較

試驗組術后3 周的腫脹程度輕于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后3 周的腫脹程度比較（例）

3 討論

對于老年高危肱骨近端骨折的治療方法，目前無論中醫還是西醫均缺乏一個系統規范的治療體系[20]。另有研究證明，患者術后難以進行早期的功能鍛煉，并且出現肩關節粘連僵硬的可能性較大[21-22]。與接骨板及髓內釘兩種術式比較，外固定架技術作為一種微創手術，操作時間短，可在局麻下操作，有利于早期進行關節活動，恢復肩關節功能。尤其適用于身體情況較差，不能耐受長時間麻醉及大型手術的患者[12]。

傳統醫學認為創傷可致使瘀血阻滯經絡導致經絡不通而痛，且血溢脈外，血瘀導致氣滯，加之手術創傷進一步損傷正氣，使其無力行血，致使疼痛[23-24]。復元活血湯作為中醫易水學派李東恒所創的古方之一，最早記載于金代的《醫學發明》，原方由柴胡、酒大黃、紅花、桃仁、當歸、瓜蔞根、穿山甲、甘草此8 味藥組成，為治療跌打損傷、瘀血阻絡的常用中藥，其中酒大黃、柴胡為君，柴胡可調氣，引藥歸肝經兼逐瘀，其性主升；酒大黃可破血下行，其性主降，是為一升一降；當歸、紅花做臣，加強活血兼能消腫；穿山甲可入血分，消瘀散結化熱為佐；使藥為甘草調和諸藥。現代藥理研究表明，大黃能保護缺血的心肌，桃仁可抗凝預防血栓形成，紅花鎮痛，當歸可增強免疫功能，共助骨折術后患者祛瘀行血，生肌止痛。若加減得當，可以廣泛用于多種跌打損傷[25]。通過動物實驗發現，服用復元活血湯的小鼠提高了熱板法痛閾值，助其消腫[10]。另外骨折后筋脈受損、氣滯血瘀、腫脹疼痛等因素均可影響骨折愈合[23]。有研究表明，復元活血湯能明顯減低術后血清相關炎癥因子的含量。同時，臨床動態觀察D-二聚體可以反映機體凝血情況[26]，其水平越低，四肢骨折患者術后消腫越快，并可刺激骨折SD大鼠生長轉化因子-β1 mRNA 及蛋白的表達，同時增強血管內皮細胞生長因子的表達，進而促使成骨細胞加快合成及分泌堿性磷酸酶，加速成骨細胞的增殖與分化，促進骨折的愈合[27]。疼痛的減輕也可以促進患者的功能鍛煉，有助于更好地恢復肩關節功能。

綜上，組合式外固定架術后聯合復元活血湯治療老年高危肱骨近端骨折有助于加快局部血液循環，緩解術后腫脹，促進骨折的愈合，減輕術后疼痛，縮短術后功能恢復時間，能有效地提高老年患者的生活質量。但本研究手術方法較為單一，未與其他術式比較，評價患者術后功能恢復情況與手術方式的選擇上說服力略有不足，后期可進一步研究比較。