中醫藥參與肺結節臨床管理的探討

李要遠 花寶金 鄭紅剛

中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053

肺結節是指影像學上直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1-3]。根據密度可將其分為實性肺結節和亞實性肺結節，后者又包含純磨玻璃結節和混雜性結節；依據結節大小將直徑＜5 mm 者定義為微小結節，直徑為5～10 mm 者稱為小結節。隨著人們對體檢的重視，以及低劑量薄層螺旋CT 在臨床篩查及健康體檢中的普遍應用，國內外數據顯示肺結節的檢出率得到大幅度的提高。例如，一項針對35 歲以上上海居民的多中心前瞻性大樣本量肺癌篩查研究中，肺結節患者的檢出率高達29.89%（4336/14 506），后經手術或活檢病理證實肺癌患者的發生率約為1.23%（178/14 506）[4]。近三成的檢出率促使肺結節成為臨床上最常見的疾病之一。伴隨著肺結節不斷增高的檢出率，對其進行合理管理成為一項具有重大臨床實用價值的課題。目前，國內外多個專業協會針對肺結節的臨床管理給予相關建議，其主要指導思想是定期隨訪，根據影像學、非手術病理、血液學檢查等結果決定是否手術治療。雖然相關指南或專家共識能夠使醫師有據可依，但在具體臨床實踐中還存在很多問題[5]。中醫學將辨病與辨證相結合，針對肺結節的治療方法和干預節點相對靈活，可以全周期、全鏈條地應用于肺結節治療的各個階段，以補充目前診療共識的不足之處，提高肺結節臨床管理效率。一部分中醫學者對中醫藥參與肺結節的臨床管理進行了一定的理論和實踐探索，證明了中醫藥治療肺結節具有獨特的優勢[6-9]。本文針對中醫藥參與肺結節臨床管理的特色和優勢，結合個人臨床體會，進一步論述之。

1 中醫藥截斷逆轉肺結節發展態勢

依據《肺結節診治中國專家共識2018 年版》[2]的管理策略，直徑＞8 mm 的實性或混雜性結節，以及直徑＞10 mm 的純磨玻璃結節主要干預措施是評估手術風險及患癌概率，或結合活檢結果決定手術與否；對于直徑≤8 mm 的結節（純磨玻璃結節界定為直徑≤10 mm）主要是評估患癌危險因素，定期CT 隨訪監測結節的大小、密度變化等，一般不予積極治療。從中可以看出肺結節的診療基本只有活檢和手術兩條“相對積極主動”的干預手段。但既往研究顯示影像和臨床判斷高度懷疑惡性的結節中，術后仍存在30%～40%的良性病灶[10]，提示肺結節手術存在“過度”治療的問題。而對于直徑≤10 mm 的微小和小結節的主要措施是觀察性治療，這對患者來說又略顯“消極”。在“過度治療”和“消極等待”的猶豫中，肺結節患者往往承受著很大的心理壓力。過于緊張的心理狀態反而會促進結節的發展，甚至誘發癌變[11]，迫使患者主動尋醫求藥。因此，沒有行活檢或手術明確病理診斷的肺結節，主要包括首次發現以及術后未完全切除的肺小結節和微小結節，在隨訪間期可以及時進行中醫藥干預，以期消除或控制結節的生長，減少癌變的發生，對其發展態勢進行截斷逆轉，并對患者心理情緒進行調治。

1.1 扶正祛邪辨治肺結節

中醫學將辨病與辨證相結合，扶正、解郁、化痰、消瘀、解毒等法綜合應用，行個體化治療，可以較好地消除或控制肺結節，甚至降低進一步發展為肺癌的風險，避免手術及其他腫瘤治療的身體創傷和費用負擔。諸醫家根據自己的臨床實踐經驗，著眼于扶正祛邪這一基本治法，闡述了針對肺結節的中醫干預策略。如姜良鐸教授認為，形成肺小結節的病因病機外有六淫霾毒侵襲，內有肺氣虧虛、氣滯濕阻痰瘀凝滯，治療以益氣化痰、理氣祛濕、化瘀散結通絡為總原則[12]；潘永福教授則認為肺小結節的病機特點為肺經郁熱、脾虛濕蘊、肝郁氣滯、痰毒內結，臨證重視調理脾胃及疏肝理氣[8]；花寶金教授理解肺結節的病性是“痰瘀窠囊”[13]，并在不斷的臨床實踐中進一步升華了其理論內涵，認為正氣虧虛是肺結節形成及可能發生癌變的根本原因，而肺氣宣發肅降失調是導致氣滯、痰凝、血瘀等病理因素的始動因素，促進了各病理因素之間的相互糾葛，瘀積成塊是肺結節病因病機的重要組成部分，由此提出“扶正調氣”法是肺結節治療的基本法則。扶正可以提高機體免疫功能，有利于清除發生突變的異型增生細胞，降低肺結節生長速度和肺癌發生率；調氣維持肺臟生理功能的正常運轉，調理結節局部微環境，促進氣、痰、瘀的消散，有效避免癌毒的附著，同時保證了補益的“正氣”能夠正常敷布。臨床實踐證明運用“扶正調氣”法可以很好地消除肺結節或控制其生長速度，達到戒斷逆轉病程的目的。同時“調氣”有利于穩定患者情緒，緩解其緊張狀態，對于肺結節的控制也是大有裨益。

1.2 諸法并用治療無癥狀肺結節

由于肺結節患者多數是體檢偶然發現，并沒有明顯臨床癥狀，在中醫辨證論治中可能面臨著“無癥可依”“無證可辨”的狀況。這就需要充分利用實驗室檢查結果，尤其是CT 顯示的結節特征，將其作為“體征”概念的一種延伸應用到臨床辨證中[14-15]。肺結節的形成是氣滯、痰凝、血瘀等病理因素共同作用的結果，然由于氣、痰、血比重之不同而密度各異，影像學可表現為純磨玻璃性、混雜性或實性結節。肺為上焦，《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”若肺臟宣發水谷精氣功能受限，易在氣道末端形成云霧狀結塊，則多表現為周圍型純磨玻璃樣結節；氣能行津，氣能行血，肺氣失宣可導致津血內停，津液不得輸布凝結成痰，則進一步發展為痰瘀互結狀態，一系列病理變化促使結節的密度不斷增高，影像學表現逐漸過渡為混雜性和實性結節。因此，根據CT 表現的差異，肺結節的祛邪在理氣、化痰、活血時需要有所側重。純磨玻璃結節側重于行氣；混雜性結節在理氣的基礎上適度給予化痰、活血之品；實性結節則偏重于化痰散結、破血消癥，兼以調氣。

同時，還需要強調辨病論治、辨體質論治在無癥狀肺結節治療中的重要性，臨床實踐中要將辨證與辨病、辨體質充分結合起來。如上所述，正氣虧虛、肺氣宣降失調是肺結節發病的基本病因病機，因此“扶正調氣”法可以作為辨病論治肺結節的基礎大法。另外，既往研究表明肺結節患者有著明顯的體質差異，以平和質、氣郁質、氣虛質、陽虛質多見[16-18]。治療也可以此為基礎之法，如氣郁質加強疏肝解郁，氣虛質則補益肺脾之氣，陽虛質強調溫陽化氣，平和質則以辨病為主等。辨病、辨體質作為基礎治法，結合CT 表現側重加減，三者合理應用，相互補充，為無癥狀肺結節的截斷逆轉提供了中醫特色治療方案。例如，同是純磨玻璃結節，都要調理肺氣，但氣郁質以疏肝為基礎，常用柴胡劑系列加減；氣虛質患者以補益肺氣為根本，常用生脈飲、補肺湯、六君子合黃芪加減；陽虛質患者則以溫陽化氣為基礎，常用陽和湯、苓甘五味姜辛湯等加減；平和質患者當以扶正、調肺氣協同應用，兩者沒有明顯主次之分。

1.3 肺結節相關研究要具體化

雖然中醫藥治療肺結節在臨床中取得了不俗的療效，但目前還缺乏大樣本量的隨機對照或隊列循證研究，以明確中醫藥對肺結節的消除率、控制率、防止轉化為肺癌的比率，以及中醫藥治療肺結節的優勢類型（實性、純磨玻璃性，還是亞實性）和優勢人群（不同證型、不同體質類型等），這將是未來中醫藥防治肺結節科研的重點方向。科研要具體化，具有臨床可轉化性，可以借助現行肺結節研究的常用技術手段，如人工智能，深度學習技術評價中醫藥干預后肺結節影像組學和患癌概率的變化程度等。盡可能地確定中藥治療肺結節的基本大法，并根據具體證型或體質類型研發相應的中成藥，便于試驗與臨床的良好銜接，以助力中醫藥在肺結節治療中的推廣。

2 中醫藥積極參與肺結節術后管理

如前所述，肺結節手術中約有三成到四成為良性病變，而在肺結節確診為肺癌的患者中，Ⅰ期肺癌占比約為80%[19]。按照現行指南，Ⅰ期肺癌后續不再進行腫瘤相關治療，定期復查即可[20-21]。然而多數肺結節患者術前沒有明顯臨床癥狀，反而術后出現了一系列的癥狀，如氣短、乏力、干咳、咽癢、術區疼痛等癥狀。身體素質不同，這些癥狀持續的時間差異較大，少則月余，甚則持續數年，對患者的生活質量造成了不同程度的影響，并加重了患者對病情的疑惑；另外，一部分患者為多發肺結節，手術并沒有全部切除，剩余的結節依然像“非定時炸彈”困擾著患者；還有多數患者擔心肺結節/肺癌復發轉移等。綜合這些因素，肺結節/早期肺癌術后當是中醫藥介入的另一個關口。

肺臟“藏精氣而不瀉”，通過宣發肅降功能將由鼻吸入之清氣與脾轉輸而來的水谷精微有序地外散于肌膚，內“朝百脈”以達五臟。手術導致密封的精氣大量外泄，宣發太過，宣降失調，必然促使肺臟正常運行的生理機制發生破壞，出現氣短、乏力、干咳等肺氣虧虛、肅降不及的癥狀。肺失宣降，精微物質不能宣達濡潤于咽喉，局部經脈失養而動風，加之手術期間麻醉管道對咽喉的刺激，故咽干、咽癢為肺結節術后患者的常見癥狀。術后氣血耗傷，不榮則痛；局部創傷，瘀血阻滯經脈，不通則痛，所以術區疼痛也是常見癥狀。針對術后的一系列癥狀，治療當以益氣養陰、斂肺止咳、息風止癢，兼以活血化瘀為基本準則。控制肺結節/早期肺癌術后癥狀體現了中醫的治療優勢，普遍取得了顯著的臨床療效。術后防止復發、消除或控制剩余肺結節與治療孤立性肺結節類似，當以“扶正調氣”為基本治法，根據體質因素或影像學特征酌情加減。正氣充足是肺臟發揮宣發肅降生理功能的根本，肺氣升降有序是肺臟生理功能的基本形式，氣機條暢則痰、瘀、毒無所生，無所附，有效防止復發轉移并控制剩余結節。

肺結節/早期肺癌患者的術后管理需要綜合考慮控制癥狀和消瘤、防復發的協調平衡。兩者本身并不矛盾，都需要扶助正氣，但需進一步細化近期和遠期療效的平衡，如術后近期當以扶正斂肺為主，兼以調氣，遠期以扶正調氣為法，佐以化痰散結、活血化瘀等。

3 中醫藥降低肺結節/肺癌發病率

《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”中醫藥可以發揮“治未病”的優勢，針對肺結節/肺癌危險因素進行提前干預，達到“未病先防，既病防變”的目的。

依據《低劑量螺旋CT 肺癌篩查專家共識》[22]和《肺結節診治中國專家共識（2018 年版）》[2]，我國將肺癌危險因素定義為：年齡＞40 歲；吸煙；有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。其中抽煙和慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等慢性肺疾病是明確可干預的危險因素，中醫藥治療對其顯示出了一定的優勢。王建華[23]對中醫戒煙進行了系統評價和meta分析，結果顯示中醫組采用針刺、耳穴貼壓等治療方法，短期及長期戒斷率均顯示出了顯著優勢。李寧[24]和黃瀚等[25]分別對中醫特色療法（針刺、灸法、穴位注射、穴位貼敷等）及中藥治療慢性阻塞性肺疾病的效果進行了meta 分析，顯示兩者可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及預后指數等。劉曉等[26]指出中醫藥治療肺纖維化具有廣闊的前景，實驗研究和臨床實踐均表明中醫藥治療和預防肺纖維化無論是單方及其提取物、驗方還是中成藥，都可以緩解肺纖維化的慢性免疫炎癥反應，延長患者的生存期。中醫針對這些危險因素的積極干預對防止肺結節/肺癌的發生可以起到事半功倍的效果，值得進一步研究，以推動肺結節防治工作的長足發展。

4 小結

面對逐漸增高的肺結節檢出率，中醫藥可以更加積極地全周期、全鏈條地參與其臨床管理。中醫藥對孤立性和術后未完全切除的肺結節可以起到截斷扭轉其發展態勢的作用，消除或減緩肺結節的生長，降低肺癌發生率；中醫藥可以減輕肺結節患者術后的臨床癥狀，并兼顧防止復發轉移，較好地平衡近期與遠期療效；中醫綜合療法提前干預相關危險因素，可降低肺結節/肺癌的發生率。因此可以說，中醫藥參與肺結節的治療是系統的、全面的，是目前診療規范的有效補充，兩者結合應用將推動肺結節臨床管理的進一步完善。