眼底黃斑水腫之三陰辨治思考

宋海姣 金 明

1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院治未病科，北京 100010；2.中日友好醫院眼科，北京 100029

眼底黃斑水腫作為多種眼科疾病的并發癥而為臨床常見，在組織學上是指眼底黃斑區視網膜內細胞外液異常積聚，可造成患者中心視力減退、視物變形等，嚴重影響患者視覺效果[1]。糖尿病性視網膜病變和視網膜靜脈阻塞是臨床最常見且可引起眼底黃斑水腫的眼科疾病[2]。黃斑水腫是導致這些原發病患者視力損害的主要原因[3-5]。目前西醫對該病的治療以抗血管內皮生長因子為一線用藥、糖皮質激素為二線治療選擇，此外還有視網膜激光光凝、手術等療法[6]。但由于治療條件、長期效果、并發癥及費用等問題，仍有相當部分患者視力難以恢復。近年來中醫藥在治療眼底黃斑水腫方面發揮了獨特的優勢，臨床多有報道中藥聯合抗血管內皮生長因子藥物或激光治療可顯著改善視功能，有效減輕黃斑水腫[7-8]。在具體辨證用藥方面，多數醫家根據《內經》“諸濕腫滿皆屬于脾”的理論從健脾利水入手，然《素問·陰陽別論》有“三陰結謂之水”[9]之論。本文試從三陰辨治角度來探討眼底黃斑水腫的病機和治法，以期拋磚引玉，為眼底黃斑水腫的中醫藥治療啟示新的思路。

1 源流及釋義

水液有形，其性寒潤?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！笨梢姡瑱C體水液代謝與手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎的氣化功能密切相關[10]。“三陰結謂之水”中“三陰”即指手太陰肺、足太陰脾、足少陰腎三條陰經。“三陰三陽”之稱源于陰陽理論，是一陰一陽的進一步深化，一陰化生太陰、少陰、厥陰三陰，一陽化生太陽、陽明、少陽三陽[11]?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“何謂氣有多少，形有盛衰？陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽。”[9]可見以三陰三陽來命名十二經脈，與人體經脈循行部位、絡屬臟腑功用的陰陽盛衰有關。

“結”即“壅結、澀滯”[12]?！叭幗Y謂之水”即肺、脾、腎三陰之經的氣血壅滯可導致水飲停聚之患。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反侮，腎虛則水無所主而妄行[13]?？傊Y合眼科臨床所見，筆者認為眼底黃斑水腫多由肺、脾、腎三臟火氣之衰微、陽氣之不化、三陰之經氣血寒滯而使水濕停聚于黃斑所致，辨治時應兼顧標本虛實，有的放矢。

2 眼底黃斑水腫病機辨析

2.1 眼底黃斑水腫從手太陰肺之辨析

肺為華蓋，主一身之氣，主宣發肅降，能通調水道，為水之上源[14]。氣無形而善動，水有形而主靜。故人體水液之輸布運行必須依賴氣為之推動。即所謂氣行則水行，氣滯則水停。張介賓指出：“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉?！笔痔幏沃鳉猓瑸樗簹饣x之推動力。如太陰肺氣虧虛，宣發不及，則推動無力，氣虛水停；如太陰肺氣壅滯，則宗氣不布，氣滯水停，水液皆能積聚于眼底，發為黃斑水腫。

2.2 眼底黃斑水腫從足太陰脾之辨析

《內經》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾位于中焦，為水液運化輸布之樞紐。因與濕氣相感，太陰脾經對外接納外界濕氣的影響，對內主持體內水濕的代謝。如太陰脾氣虛弱，健運失司，水谷精微無以運化傳輸，清氣不升，濁陰不降，水濕停聚，上犯于目而成眼底黃斑水腫?！兜は姆ā分赋觯骸八[，因脾虛不能制水而妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實，則自能健運升降，運動其樞機則水自行……?！盵15]臨床上內科常見的全身性水腫患者中醫辨證多屬脾虛失運。研究表明，在眼底黃斑疾病患者中，辨證屬脾虛者也占多數，其眼底癥狀以黃斑水腫為主[16]。

2.3 眼底黃斑水腫從足少陰腎之辨析

腎為少陰屬水，位居于下，內寄水火，為陰陽之根、水之下源[17]。張介賓云：“此雖至陰之地，而實元陽之宅?！币蚱錇檎骊査?，故腎能主水，凡水之所生、水之所行，莫不取決于陽氣，故腎又為氣化之源。腎和膀胱相表里，膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。腎陽的蒸騰氣化為水液代謝之原動力。故腎在整個水液代謝過程中起著舉足輕重的作用，如少陰腎陰陽失衡、功能障礙必會引起人體水液代謝紊亂，因此眼底黃斑水腫常與少陰腎陽氣化不利密切相關。

人為有機整體，五臟六腑之間生克制化有常，一臟生病時多由子母同病、或相乘相侮等情況而影響他臟[18]，如土不生金、水反侮土之類。具體來說，如太陰脾虛不能制水，氣血生化無源，久則太陰肺氣不足，少陰腎氣亦衰，太陰肺失治節不能通調水道，少陰腎陽不足無以蒸騰氣化，則肺脾腎三陰之臟俱虛而使水濕泛濫。由此筆者認為臨床眼底黃斑水腫多為肺脾腎三陰相干之證，三陰之臟陽虛氣弱，溫煦失司，氣化不利為本；三陰之經氣血壅滯、運行不利，水濕不化，上犯于目為標，本虛標實、虛實夾雜。

3 眼底黃斑水腫之論治

3.1 詳辨三陰，益氣溫陽以固本

任何導致太陰肺、脾、少陰腎三條陰經氣血運行不利的因素均可導致水飲停聚，上犯于目而為眼底黃斑水腫，其中又以肺、脾、腎三臟火氣衰微，陽不化陰為多見，治療首當以益氣溫陽以扶正固本。如見四肢乏力、氣短懶言、眩暈心悸、食欲不振、便溏，舌淡有齒痕，脈細弱等，可辨證為太陰脾虛，常予參術之類以健脾助運；如老年患者腰膝酸軟、乏力疲憊、怕冷、夜尿頻，舌淡、脈沉細等，可辨證為少陰虛寒，常予金匱腎氣、真武之類以補腎溫陽；如見眼科手術后繼發眼底黃斑水腫或久病咳喘、氣短聲微、自汗、易感冒，舌淡、脈細弱者，可辨證為太陰肺氣不足，常用黃芪、人參之類以補肺益氣等。臨證宜詳辨三陰，分經而治。然臟腑之間關系密切，故臨床常見兩經合并之證，或合并他經之證，亦應引起注意。當全面分析，抓住關鍵病機，治病求本。

3.2 宣暢通利三陰，祛邪以治標

《素問·陰陽應象大論》曰：“故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內?！盵9]分別闡明了病邪在上、中、下因勢利導的祛邪之法。再有《素問·湯液繆醴論篇》：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！盵9]這段經文給出了水腫的治療原則，后世醫家也多遵從此法。即發汗和滲利小便，因勢利導以使水邪有去路，則能事半功倍。結合臨床實踐應用，筆者認為，辛開宣肺、芳燥化濕、淡滲利尿以及化瘀利水，使三陰經氣血通利，水濕之邪順勢而出，均為祛除水腫之邪的常用方法，且常兼以運用。

3.2.1 辛開以助太陰肺宣 常用于眼科，辛散宣肺以達利水功效的中藥有麻黃、桂枝、杏仁、桔梗等。麻黃，辛、苦、微溫，歸肺、膀胱經，功能發汗解表、宣肺利水消腫，可“散目赤腫痛、水腫風水”[19]。桂枝，味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經，有溫通血脈、溫陽利水之功?！渡褶r本草經》言桂枝“主上氣咳逆……吐吸”[20]。《本草求真》謂“桂枝專入肌表，兼入心、肝，能入肺而利氣，入膀胱化氣而利水”[21]。杏仁，苦、微溫，歸肺、大腸經，可開氣分之郁，以助肺氣宣肅之職。《本草備要》載“杏仁，能解肺郁”[21]。桔梗，苦、辛，歸肺經，功能宣肺理氣，也是目病常用之引經藥?！侗静萁浗狻吩啤敖酃Ｐ烈砸娣危瓮ㄕ{水道”[22]。有臨床研究對眼底黃斑水腫者，以麻黃劑宣通上焦為主，也取得了一定的臨床療效[23]，更啟示宣通太陰肺經對于眼底黃斑水腫的治療作用。

3.2.2 芳燥以助太陰脾運 常用的芳香化濕、燥濕導滯以助脾健運的藥物有藿香、蒼術、厚樸、陳皮、半夏、砂仁等[24]。藿香，性辛微溫，歸脾、胃、肺經，能芳香化濕，祛暑解表，常用于夏月暑濕為患而發病者。蒼術，味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經，長于運脾燥濕，走而不守；常與白術伍用，白術長于補脾化濕，守而不走。陳皮芳香醒脾，擅行脾胃之滯氣；半夏辛溫而燥，長于燥濕化痰，兩者相伍為二陳湯，為化痰除濕利氣之經典方。

3.2.3 甘淡以助少陰通利 常用的淡滲利尿以助少陰通利的藥物有豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等[24]。豬苓，性味甘淡而平，歸腎、膀胱經，功能滲濕、利水消仲；茯苓，性平而能補能利，既善滲泄水濕，又能健脾寧心，其藥性和緩，補而不峻，利而不猛，二苓常相須為用。澤瀉，性味甘寒，歸腎、膀胱經，功能利水消腫，滲濕泄熱。清代林禮豐謂“澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣而能制水，一莖直上，能從下而上，同氣相求，領水飲之氣以下走”。車前子，性味甘，微寒，歸肝、腎、肺、小腸經，功能利水通淋，滲濕止瀉，明目而祛痰，在眼科應用較多。

3.2.4 化瘀以祛三陰之結 津血同源，瘀可致腫，腫可致瘀。導致眼底黃斑水腫的原發疾病，如視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變等，無不有“血瘀”的病理因素[25]。血液運行不暢、停滯不通則為瘀，瘀積血脈，氣機被遏，津液輸布失調，蘊蓄成水濕；而水濕的積聚反過來又阻遏氣機，使血液運行受阻，進一步加重瘀血。瘀血、水濕互為因果，交互罹患。正如唐容川在《血證論》中提到“故病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”[26]。因此在治療眼底黃斑水腫時，亦常配伍活血祛瘀藥物，以助滲濕利水，血水同治。常用的活血祛瘀藥物有桃仁、紅花、三七、丹參、當歸、川芎、赤芍、牛膝等，以及益母草、澤蘭等活血又兼利水之品。

此外，在眼底黃斑水腫的治療時機上，還應體現“未病先防”之思想，如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。以視網膜靜脈阻塞繼發眼底黃斑水腫為例，根據十二經脈氣血流注順序以及母病及子的規律，可知少陰心經有瘀血阻滯時[27]，必致太陰脾經之氣血壅滯，經行不利。故臨床對于視網膜靜脈阻塞患者，可在治療中期應用活血化瘀方藥時，即加入培本健脾利水之白術、茯苓之類以防后期出現黃斑水聚為患，切莫等到水腫已成再施治。

4 病案舉隅

患者，男，59 歲，2019 年6 月23 日初診。主訴：雙眼視力逐漸下降3 年余，加重伴視物變形2 周。患者患2 型糖尿病10 余年，3 年前無明顯誘因出現雙眼視物模糊，就診于中日友好醫院，診斷為“雙眼糖尿病視網膜病變”，予雙眼視網膜激光光凝及益氣養陰、活血化瘀中藥治療。2 周前自覺雙眼視力較前下降，伴視物變形，遂來中日友好醫院就診?？滔掳Y見：視物模糊，伴視物變形，全身見乏力、手足涼麻，無口干、口渴，夜寐尚可，大便干，夜尿頻，量多清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細。查：雙眼視力0.1，矯正不提高；雙眼前節無明顯異常，眼底可見少量點片狀出血、微動脈瘤，黃斑水腫，周邊網膜見密集激光斑。光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）：雙眼黃斑彌漫性水腫伴神經上皮脫離。黃斑中心凹厚度：右眼621 μm，左眼534 μm。西醫診斷：雙眼糖尿病視網膜病變（眼底激光術后）、雙眼糖尿病性黃斑水腫。中醫診斷：視直如曲（脾腎陽虛、血瘀水泛）。治則：溫陽利水、活血通絡。處方：黃芪20 g、生白術10 g、蒼術10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g、桂枝6 g、豬苓15 g、車前子10 g、杏仁10 g、丹參10 g、三七粉3 g、瞿麥30 g、生地10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診（2019 年7 月7 日）：患者訴視物較前清晰，右眼0.15，左眼0.12，近日口苦，余癥同前。處方予原方加熊膽粉0.5 g 以清肝火、佩蘭10 g 以增強活血利水之功。

三診（2019 年7 月21 日）：雙眼視物較前清晰，雙眼視力0.15，患者訴近日因家庭瑣事情緒較差，口腔潰瘍，口苦。舌質紅，苔黃膩，脈弦。處方予龍膽瀉肝湯（小劑量）加薏仁15 g、玄參10 g，以清利肝膽濕熱。

四診（2019 年8 月12 日）：患者訴視物變形較前好轉，口苦及口腔潰瘍已愈，夜寐差，舌質紅，舌苔黃，脈弦。原方加生龍牡各30 g 以鎮靜安神。

五診（2019 年9 月4 日）：患者訴雙眼視力較前提高，視物變形明顯好轉，無明顯不適癥狀。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。視力右眼0.4，左眼0.25。復查OCT：右眼黃斑中心凹厚度341 μm，左眼436 μm。予代茶飲：枸杞6 g、白菊6 g、生山楂6 g、麥冬6 g、熊膽粉0.25 g。

其后服用代茶飲2 個月，2019 年10 月27 日復查，患者視物變形基本消失，視力：右眼0.4，矯正0.7；左眼0.25，矯正0.8；OCT：右眼黃斑中心凹厚度290 μm，左眼331 μm。

按語：患者為老年男性，患消渴目病日久，陰損及陽，溫煦失職，氣化失司，飲不得化，停聚黃斑，聚為水腫，故視物模糊、視物變形。結合全身乏力、手足涼麻、夜尿頻清長及舌脈征象，辨為脾腎陽虛、血瘀水泛。治宜在溫補脾腎之陽基礎上輔以通肺、運脾、滲利、活血。黃芪、白術、淫羊藿溫補脾腎以扶正固本，協以桂枝溫陽利水；豬茯苓、車前子利水滲濕；蒼術燥濕運脾，與白術相須為用；丹參、三七、瞿麥、生地活血化瘀，血水同治，杏仁既潤腸通便，又通肺以利水。經服1 個月后患者眼部癥狀較前好轉，因情志不舒，素體陰虛，而致肝郁火旺，故用減量的龍膽瀉肝湯輔以清熱利濕之品，患者眼部及全身癥狀明顯改善。其后以少量代茶飲調理，視力維持較佳。

5 小結

綜之，眼底黃斑水腫病因病機多為肺脾腎三陰寒結，陽虛溫煦失職，氣化不利，水濕停聚，上犯于目。治療當溫補三陰之臟陽虛氣弱以治本，并用宣肺、運脾、滲利、化瘀之法祛其標實，使三陰之經氣血通利。標本兼治，使少陰之樞水火相濟、樞轉平衡，太陰之經行氣調氣、利水化濕，三陰經行通利，水精四布，潤澤周身，停聚于黃斑之水濕可除矣。