北京鄉村醫生隊伍培養模式的構建與實踐經驗總結

路冬梅 李玉鳳 王紹斌 何玉蘭 劉心穎

1.北京市平谷區醫院教育處，北京 101200；2.北京市平谷區醫院內分泌科，北京 101200

隨著我國醫療體系的不斷完善，越來越多的人可以享受到更優質的醫療資源，但是由于城鄉醫療條件的差異，導致一些優質資源仍然向大醫院進行傾斜，例如用藥、醫生、醫保等資源均出現了城鄉差異。城市中的患者可以享受到三甲級醫院的醫療資源，而鄉鎮基層醫院則相對比較缺乏，患者僅能在當地獲得二級醫院的救治，且在一些鄉鎮仍然存在一些“赤腳醫生”作為主要醫生資源[1]。他們工作環境艱苦，且相應的醫療資源比較匱乏，并且隨著這些高齡醫生子女進城生活，他們也隨之離開農村，這直接導致了農村衛生室的倒閉。通過調查發現，現階段仍然有20%左右的農村沒有設置衛生醫療機構。北京全市除朝陽區之外的12 個涉農區縣，鄉村醫生崗位需求數1080 個，因此對鄉村醫療機構注入“新鮮血液”是非常重要的[2]。現階段的農村醫生隊伍可以說是走得多，來得少，即使留下的醫生也有一部分人計劃離開，面對北京鄉村醫生隊伍老化、青黃不接、后繼乏人這一情況，我們必須建立一個可行的鄉村醫生隊伍培養模式[3-4]。根據北京市政府提出的北京城鄉一體化建設及2020 年公共服務目標內容，我們采取定向委托培養的模式，并且獲得了一定的效果。

1 定向委托培養模式

1.1 聯合招生，訂單委培

北京市衛生和健康委員會和首都醫科大學共同組織生源，聯合招生。對北京各個鄉村醫生的需求進行統計，根據實際需求情況制訂招生人數，由當地衛生和健康委員會提出委托培養計劃，與被錄取的學生簽訂定向就業協議書，確定學生在完成學業后能夠回到就業協議鄉村執業，由北京市衛生和健康委員會與學校共同簽署委托培養協議，協議中明確政府的責任及學校的義務和責任，達到人才共育的目的[5-6]。定向招生條件及方法：條件如下，30 周歲以下，具有高級中等學歷及同等學歷的學生，應往屆學生均可，北京市戶籍。對于符合以上條件的考生均報考參與培養，培養時間為3 年，3 年內完成全部學習內容，且通過考試的學生，頒發國家承認的臨床醫學專科畢業證書[7]。本培養項目由首都醫科大學組織并展開工作，考試包括面試和筆試兩大部分，擇優錄取。學生在學習期間，戶籍不做變動，免除住宿費和學費，按照師范生的補助標準給予補貼，同時按照相關規定，對符合規定的學生給予國家助學金補助[8]。在對學生進行錄取時與生源當地的衛生和健康委員會簽訂定向就業協議，協議中明確規定了學生在畢業后需要到承諾的村衛生室從事相關醫療工作，學生只有遵守并同意以上規定，方能被首都醫科大學正式錄取，否則不予錄取。

1.2 政府主導，整合資源

以北京市衛生和健康委員會為主導，以區縣級教學醫院作為臨床實習基地，大學和教學醫院聯合培養，完成對委培生基礎課程、專業課程、課間見習、畢業實習的教學及完成相關研究項目，做到以政府為主導，資源共建的委培體制。

1.3 多方合作，協同育人

學生從入學到畢業這一過程，均由政府、醫院及學校共同參與學生的管理及培養，以保證質量。生源問題主要由北京市衛生和健康委員會負責，在生源的選擇上要統籌多種資源，保證獲得較高質量的生源。其還負責學生實習課程及就業的安排，并且需要在人才培養過程中進行全面監督。人才的培訓方案主要由各級行政醫療主管部門進行制訂，并對學生的培養質量進行把關[9-11]；學生的實踐課程則由臨床醫院負責。學校主要組織教學及制訂培養方案，負責基礎醫學的教學課程及政治文化課的教學，在教學過程中對學生進行服務家鄉、扎根基層的思想教育。在教學過程中，學校針對此類學生的特點成立專門管理小組，對學生進行學校和地方衛生主管部門雙重管理，對學生實施學費減免政策，同時對于在校期間表現優秀的學生給予適當激勵[12-14]。

2 教學模式

2.1 因地制宜，調整教學內容和教學課程

根據農村人口分布及患病實際情況設置相應的崗位，并且將醫療崗位處理率較高、應用率較高的技術操作，作為崗位操作標準，學制為3 年制，對基礎醫學和臨床醫學的課程進行合理安排，并根據基層醫療的實際需求，在課程中設置地方病的治療、慢性病治療、中醫技術及基礎護理課程，同時將公共衛生知識和臨床進行結合，并根據地方特點增加一些學科，保證學生所學知識符合基層實際醫療需求。在教學方面，安排了較多的實踐課程，并將實踐課程納入正常教學安排中，構建校內實訓-臨床實習-畢業實踐的教學體系。

2.2 工學結合，系統劃分階段人才培養

采取“1+1+1”學習模式，即1 年的學校基礎課程、1 年的專業課程、1 年的臨床實習。將本地的基層衛生單位和教學醫院作為學習基地和學習資源，在3 年的學習中，采用“1+1+1”的模式進行分階段培養，即1 年的校內理論基礎知識學習，學習過程中實施校內實訓，每個學期穿插1～2 次的臨床見習教學；1 年臨床實習課程；1 年在縣級醫院及鄉鎮級醫院進行科室輪轉實習。

2.3 采用全程臨床實踐的教學體系

學生在理論學習過程中，盡早地參與到臨床實踐中，增加參與臨床的機會，所有課程均實施案例分析教學。增加學生的臨床實踐學習時間，提升其技能操作能力。

2.4 建設“雙師型”教師隊伍

“雙師型” 教師隊伍包括校內教學老師和臨床醫師，將縣級以上的醫療骨干聘為學校內兼職老師，學校按照兼職教師的管理方法，為符合條件的醫生提供相應的薪資待遇。兼職老師由學校在職教師進行教學培訓，主要為學生提供理論知識的教學及臨床實踐的代教，主要目的為提升學生的臨床實踐能力。學期結束，學校要將理論知識和臨床實踐共同納入考核內容[15-16]。

3 進行特色培養

3.1 本土結合

將生源范圍確定在本地，學生均通過自主招生考試加面試，遴選招收鄉村醫生班。招收的學生以本地生源為主，做好本土培養，根據本地醫療實際需求，對課程進行優化，尤其是增設地方病，以及本地區的高發疾病內容，計劃生育技術及中醫常見診療技術，提升全科醫生的專業能力和學習能力，讓其學習內容和本地醫療崗位工作能夠相對應。

3.2 引領學生考取資格證書

在資格證獲取方面，根據國家關于執業助理醫師資格考試的要求，對學生進行針對性的培訓，協助學生盡快通過職業助理醫師的考試，提升學生通過率。學生在校內學習完成，走向工作崗位時，需要學校、政府及接收單位共同組織考核，達到考核標準后方可入職，其主要目的為對學生的成績進行進一步把關，確定學生掌握相關技能后方可走向工作崗位。

4 鼓勵本專科醫學畢業生到鄉村創業

在當前大學生就業困難的情況下，國家和地方各級政府制訂鼓勵本專科醫學畢業生到鄉村創業的各項積極的政策，為他們提供和創造比較優越的工作和生活環境條件。使這部分大學生能扎根鄉村，成為發展農村衛生事業的主力軍和中堅力量，以改善現有鄉村醫生學歷層次不高、知識結構老化、從業能力低下的現狀。這是近期快速改變目前鄉醫現狀的最佳途徑。

5 開展進修培訓和對下級巡回指導

充分發揮縣級以上綜合性醫院醫療技術水平較高的作用，開展鄉村醫生進修培訓和對下級醫療機構醫護人員的指導學習。開展鄉村醫生進修培訓，主要是對口接納鄉醫到縣級以上綜合或專科醫院臨床進修學習。這是很多醫院早已開展的一種培訓形式，這種形式，具有很強的針對性。由于進修學習醫生在進修時間內與接收醫院的醫生天天在一起工作，接受指導，對快速提高他們的醫療技術水平、管理能力等具有直接意義。開展對下級醫療機構醫護人員的指導，主要是由上級醫院抽調醫療技術骨干，組成醫療隊到下級醫療衛生機構工作或到鄉鎮村屯衛生機構巡診，對鄉村醫生進行專門指導。

6 政策保障

首先，國家從經費方面給予了一定的支持，對于鄉村醫生定向委托培養生進行了生活費和定額學費的支持，但是如果學生畢業后未能達到協議要求，則需要對國家給予的撥付費用進行返還。其次，學生在完成學業后，可以根據學生的意愿或者依據就近原則安排到村衛生室工作，根據協議要求，學生需要在工作崗位工作滿5 年[17-19]。最后，在待遇方面，鄉村醫生與鄉鎮衛生院的醫生享有相同的待遇，包括社會保險、養老保險及人事管理等各種待遇。通過政府、學校及醫院的共同努力，共同建設基層醫療隊伍。

7 北京鄉村醫生隊伍模式的實踐經驗總結

7.1 人才的儲備率較好

通過采取定向委托培養鄉村醫生的模式，學校獲得了更多的生源，每年的招生計劃都會滿足，在對學生進行思想調查后發現，大部分學生對于服務于基層醫院的意愿較好，愿意扎根于基層，服務于農村。目前在北京的多個鄉鎮均有以此種模式培養的鄉村醫生。

7.2 溝通和服務更加容易

由于大部分生源均為本地人口，因此對于當地的民風、民俗了解比較透徹，部分學生還會回歸到本村工作，因此在醫患溝通方面更具有優勢，且更容易得到群眾的信任。北京鄉村具有一定的特點，即人口構成具有一定的復雜性，一部分人為北京固有居民，一部分則為外省流入人口，鄉村醫生在學習期間會接觸到多種地方病，因此面對復雜的人口構成能夠更好地了解其患病特點[20-22]。由于鄉村醫生均比較年輕，與大多數人均能夠進行良好地溝通，且能夠通過微信向群眾普及相關的醫學知識，更好地服務于群眾。

7.3 模式創新，實用性更好

在定向委托培養的模式下，人才培養的模式更加立體，即在3 年的學歷學習過程中以多臨床、多實踐為主，并且進行多項基本操作的培養，為以后學生進入基層工作奠定了一定的基礎，因此該模式與鄉村醫生崗位更加貼近。基層醫院見習和實習始終貫穿于整個學習過程，讓學生進入工作崗位后能夠對地區特有的疾病有更多地了解，體現了更好的實用性。由于鄉村醫生的待遇與鄉鎮醫生一致，在消費相對較低的北京鄉村，在一定程度上保證了鄉村醫生的生活質量，同時完善的醫療保險制度和養老制度，解決了鄉村醫生的基本社會保障問題，讓其能夠全心全意地為人民服務[23-25]。定向委培方式，能夠更加精準地滿足各個鄉村的醫生需求，在招生初期，北京衛生和計劃生育委員會對各個鄉鎮的鄉村醫生需求進行了調查，且根據需求招生，因此招收的學生畢業后會被合理地分配到計劃好的鄉村，不會出現人才的浪費及需求不足的問題。

7.4 進一步加強鄉村醫生隊伍的建設

雖然定向委托培養模式已經取得了良好的效果，但是為了進一步加強鄉村醫生的穩定性，還要從以下2 個方面進行完善。一方面，要進一步完善鄉村醫生的薪酬機制，充分考慮鄉村醫生的時間成本、人力資本及社會價值等，建立符合鄉村醫生真正價值的薪酬體系。另一方面，要不斷地為鄉村醫生提供高質量培訓機會及晉升機會，在鄉村醫生執業時，要定期對鄉村醫生進行相應的培訓，不斷的提升鄉村醫生的醫療水平，同時為鄉村醫生提供完善的晉升機制，增加鄉村醫生的執業動力。在鄉村醫生今后發展路徑方面，國家正在進行相應政策的建立，希望鄉村醫生能夠在完善自身學歷及醫療技能后，能夠得到更好的醫療展示舞臺，對于能夠在農村扎根的醫生則要做好相關福利待遇，確保鄉村醫生能夠在農村這片土地上得到良好的福利待遇。

8 小結

在北京鄉村醫生隊伍培養模式的構建中，采取定向委托培養的模式，不僅緩解了鄉村醫生緊缺的問題，同時也讓鄉村醫生的培養更具有目標性。在此種培養模式下，醫學生的學習內容更加符合鄉村特點，同時醫生也得到了良好的社會待遇，使鄉村醫生能夠持續輸入新鮮血液，讓鄉村醫生的隊伍建設更加完善。