關節持續被動活動機訓練聯合綜合康復治療在下肢骨折后膝關節活動功能障礙患者中的應用效果

畢 菲 蔡振媛

南京醫科大學附屬淮安第一醫院關節外科，江蘇淮安 223001

膝關節在機體發生股骨髁間骨折、脛骨平臺粉碎性骨折等下肢骨折后，易被多種因素影響而發生功能障礙[1-2]。目前運動、氣壓、針灸等為主的綜合康復治療是干預膝關節活動功能障礙的主要方式，但整體效果仍有較大的提升空間[3-4]。關節持續被動活動（continuous passive motion，CPM）機已被證實在骨科領域術后關節攣縮及僵硬的康復中已獲取較為理想的效果[5-6]，但目前關于其與綜合康復治療聯合應用于膝關節活動功能障礙恢復中的研究尚少。本研究重點分析綜合康復治療結合關節CPM 機的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院下肢骨折后膝關節活動功能障礙患者80 例，以隨機數字表法將其分為康復組、聯合組，每組各40 例。康復組男23 例，女17 例；年齡22～67 歲，平均（45.26±7.30）歲；脛腓骨上端骨折13 例，股骨下端骨折11 例，髕骨骨折10 例，脛骨上端骨折6 例。聯合組男22 例，女18 例；年齡23～68 歲，平均（46.01±7.29）歲；脛腓骨上段骨折14 例，股骨下端骨折10 例，髕骨骨折9 例，脛骨上端骨折7 例。兩組性別、年齡、骨折類型比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《骨折診斷與治療選擇》[7]中下肢骨折診斷標準，均行下肢骨折內固定術，術后X 線檢查顯示骨折端對位滿意；②術后關節腫脹、疼痛、活動障礙，軟組織僵硬；③可配合進行康復訓練。排除標準：①術后切口感染未完全愈合；②合并嚴重肝、腎及心腦血管系統疾病；③合并外周神經及中樞神經損傷；④凝血功能異常；⑤妊娠期、哺乳期。患者簽訂研究知情同意書，本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

康復組采用綜合康復治療：①運動治療。脛前肌、股四頭肌、腘繩肌收縮3～5 s，50 遍/次，2 次/d。直腿抬高（仰臥），患肢外展直腿（健肢側臥），患肢后伸直腿（俯臥），抬起5 s 后復位，10 min/次，2 次/d。全身訓練，腰背、上肢及健肢訓練，25 min/次，2 次/d。按摩膝蓋周圍組織，8 min/次，2 次/d。調節站立床角度進行患肢負重訓練，15 min/次，2 次/d。②氣壓治療。使用氣壓式血液循環促進裝置，根據病情確定壓力大小，15 min/次，2 次/d。③石蠟治療。用石蠟將患肢、健肢包裹住，使用棉墊保溫，15 min/次，2 次/d。

聯合組在康復組基礎上增加關節CPM 機訓練治療：訓練前測量患肢長度及膝關節最大伸縮幅度，調節CPM 參數，使訓練機盡可能模擬真實運動軌跡。①術后48 h 開始進行關節CPM 機訓練。將患肢置于關節CPM 機上，固定足與足跟、脛骨近端，下肢向外展開20°～30°，以膝關節最大伸縮幅度范圍為起始角度，每兩天增加10°，1 h/次，2 次/d，直至膝關節恢復正常伸展幅度。②術后7 d，指導患者進行髖關節外展、內收鍛煉、直腿抬高訓練；在患者翻身時在其兩腿間夾一個軟枕，在不抬高患肢的情況下維持軟枕位置不變。③術后14 d，如患肢關節活動度仍然不理想，根據髖關節屈伸角度繼續訓練，并逐步加至0°～90°，40 min/次，7 次/d；指導患者行外展、主動內收及膝關節屈伸鍛煉，被動訓練與主動訓練結合。

兩組均以3 周為1 個療程，持續3 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛情況 治療前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[8]評價患者疼痛情況，分數0～10 分，分數越高，患者疼痛越嚴重；采用普通測角器對膝關節關節活動度進行測量。

1.3.2 膝關節功能 比較治療前后兩組膝關節Lysholm評分[9]。包括跛行（無、輕度或間歇跛行、嚴重或持續跛行分別記5、3、0 分）、支撐（無、拐杖或手杖、不能負重分別記5、2、0 分）、交鎖（無、有、偶然、經常、體檢時分別記15、10、6、2、0 分）、不穩定（無打軟、運動或費力時偶爾、運動或費力時常有、日常生活偶見、日常生活常見、步步皆見分別記25、20、15、10、5、0 分）、疼痛（無、不常疼痛或用力時輕微疼痛、用力時顯著、步行2 km 后顯著、步行2 km 內顯著、持續疼痛分別記25、20、15、10、5、0 分）、腫脹（無、過度用力后腫脹、平時用力后腫脹、持續腫脹分別記10、6、2、0 分）、爬樓梯（無問題、輕度減弱、每步都困難、不能上樓分別記10、6、2、0 分）、下蹲（無問題、輕度減弱、幅度≤90°、不能下蹲分別記5、4、2、0 分），分數0～100 分，分數越高，膝關節功能恢復越好。

1.3.3 臨床療效 比較兩組臨床療效，痊愈：膝關節腫脹、疼痛完全消失，關節活動度＞90°。顯效：膝關節腫脹、疼痛基本消失，60°＜關節活動度≤90°。有效：膝關節腫脹、疼痛有所減輕，30°＜關節活動度≤60°。無效：膝關節腫脹、疼痛未改善，關節活動度≤30°[10]。

1.3.4 不良反應 統計兩組康復治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分、關節活動度比較

治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，關節活動度均大于治療前，且聯合組VAS 評分低于康復組，關節活動度大于康復組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分、關節活動度比較（）

表1 兩組治療前后VAS 評分、關節活動度比較（）

注 與本組治療前比較，aP <0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療前后膝關節Lysholm 評分比較

治療后，兩組膝關節Lysholm 評分高于治療前，且聯合組高于康復組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節Lysholm 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后膝關節Lysholm 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP <0.05

2.3 兩組臨床療效比較

聯合組臨床療效優于康復組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

2.4 兩組不良反應發生情況

治療期間兩組均未發生明顯不良反應。

3 討論

膝關節活動功能障礙是骨折后長期制動導致關節活動被限制，肌肉無法主動收縮，淋巴與靜脈回流受阻，關節組織水腫，加之病情嚴重程度、術后早期康復鍛煉不規范等因素的影響，引發關節活動與功能障礙[11-12]。以往膝關節功能鍛煉以制動為主，家屬與康復醫師被動協助，受患者主觀因素影響較大，整體效果難以保障[13-14]。

關節CPM 機的工作原理是根據患者康復需要，在主動功能鍛煉不足的狀態下仍可進行規律性、被動的功能鍛煉[15-17]。關節CPM 機通過持續牽張痙攣肌肉，可維持關節活動度，并通過持續、長期的大范圍活動拮抗肌肉攣縮并降低敏感性，預防牽張反射及肌肉痙攣，促進下肢分離運動，增大關節活動度；術后48 h即進行功能鍛煉，可有效促進關節分泌、吸收滑液，促進水腫消退，增加關節軟骨營養，避免關節攣縮；促進關節軟骨及韌帶、肌腱等關節周圍組織的修復，促進細胞分化為關節軟骨，減輕患者疼痛[18-20]。本研究結果顯示，治療后聯合組VAS 評分顯著低于康復組，關節活動度顯著大于康復組，膝關節Lysholm 評分顯著高于康復組，提示綜合康復治療結合關節CPM 機可緩解疼痛，促進患者關節活動度及膝關節功能的改善。

此外，本研究顯示綜合康復治療結合關節CPM機可改善康復效果，且安全性高。綜合康復治療中運動療法可加快淋巴液與血液循環，拉伸攣縮關節組織，促進肌力增強，此外膝關節被動屈伸，減輕肌肉萎縮，減少關節粘連[21]。站立訓練可增加患肢負重，預防骨質疏松，并增加骨折斷端應力刺激，加快骨折愈合。氣壓治療通過適當給予患肢壓力，加快血液循環，減輕肢體腫脹[22]。石蠟治療可促進痙攣肌肉放松，減輕疼痛，加快血液循環[23]。關節CPM 機與綜合康復治療聯合可發揮不同機制的協同作用，改善康復效果，且不會導致不良反應的增加[24]。賈光輝等[25]在慢性踝關節外側不穩患者中采用CPM 機進行術后踝關節功能的恢復，結果顯示早期CPM 訓練可促進術后踝關節功能恢復，減輕肌肉萎縮，與本研究結果相似。

綜上所述，下肢骨折后膝關節活動功能障礙患者中綜合康復治療結合關節CPM 機可減輕患者疼痛，改善膝關節活動度及功能，效果確切，且安全可靠。