兒童傳染性單核細胞增多癥免疫功能變化與肝功能損害相關性研究

劉姜艷 孫 軍 茆康衛 李大雷

江蘇省連云港市第一人民醫院兒科，江蘇連云港 222000

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起的臨床綜合征[1]，其典型臨床“三聯征”為發熱、咽峽炎、頸淋巴結腫大。EBV 為人第4 型皰疹病毒，全球感染率超過90%，主要通過唾液傳播[2]。該病在青少年和兒童中常見，多呈自限性，臨床表現多樣，除“三聯征”外，患者常合并全身不適、疲乏、肝脾腫大、皮疹、腹痛等癥狀。EBV 有嗜淋巴細胞的特性，除淋巴結外，各系統黏膜相關淋巴組織均可受累。因此，IM 患者可出現多臟器功能損害，其中以肝功能損害最為常見[3]，占全部病患的80%，該比例在患兒中稍低，但也在半數左右[4-5]。目前研究認為IM 是一種免疫性疾病，其癥狀是由EBV 感染B 淋巴細胞后激活CD8+T 淋巴細胞和/或自然殺傷（natural killer，NK）細胞反應及其伴隨的細胞因子釋放引起的，補體系統在此過程中也扮演著重要角色[6-7]。IM 并發肝功能損害的機制尚未明確，且免疫系統紊亂與肝功能損害的相關性研究較少。本研究通過回顧性分析江蘇省連云港市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）患兒資料，探討兒童IM 免疫功能變化與并發肝功能損害的相關性，為肝損害的免疫防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月至2019 年7 月于我院診治的85 例EBV 感染導致IM 患兒的臨床資料，按照是否并發肝功能損害[丙氨酸氨基轉移酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）≥標準值2 倍以上，即80 IU/L] 將其分為肝功能損害組和無肝功能損害組。所有患兒均為首次發病，符合IM 臨床和/或實驗室診斷標準[1]：①臨床表現為發熱、咽峽炎、頸淋巴結腫大、肝脾腫大、眼瞼水腫；②實驗室檢查顯示抗CA-IgM和抗CA-IgG 抗體陽性，且抗NA-IgG 抗體陰性；抗CA-IgM 抗體陰性，抗CA-IgG 抗體陽性，且為低親和力抗體；雙份血清抗CA-IgG 抗體滴度4 倍以上升高；外周血異型淋巴細胞比例≥10%。符合臨床表現任意三項及實驗室檢查任意一項即可診斷。排除半年內使用過免疫調節劑、合并其他感染性疾病及免疫系統疾病患兒。

1.2 研究方法

收集患兒的臨床資料，包括ALT、IgA、IgM、IgG、CD19+B 淋巴細胞、補體C3、NK 細胞、T 淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），分析各指標與肝功能損害發生的關系。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性用Pearson 相關分析，對肝功能損害相關因素行多因素logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IM 患兒合并肝功能損害的發生情況

85 例IM 患兒ALT 為13～701 IU/L，其中ALT≥80 IU/L 共34 例，IM 患兒合并肝功能損害發生率為40%（34/85）。

2.2 兩組性別及年齡比較

兩組性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組年齡比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組性別及年齡比較（例）

2.3 兩組臨床資料比較

兩 組IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+T、CD4+/CD8+及補體C3 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組NK 細胞比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較（）

表2 兩組臨床資料比較（）

注 NK：自然殺傷

2.4 IM 患兒免疫功能與肝損害的相關性分析

ALT水平與IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+、補體C3 無相關性（P ＞0.05）。

2.5 IM 患兒并發肝功能損害的危險因素分析

CD8+為IM 患兒并發肝功能損害的獨立危險因素（OR=1.104，P ＜0.05）。見表3～4。

表3 單因素logistic 回歸分析

3 討論

EBV 是一種人類淋巴細胞皰疹病毒，通過唾液傳播，在青少年和青年人中流行率最高，由于唾液可覆蓋于共享玩具，因此在兒童中常見。原發感染多為無癥狀感染，而臨床上有一定比例的感染者出現IM，越來越多的證據表明機體免疫系統在疾病過程中扮演重要角色。

表4 多因素logistic 回歸分析

IM 發病原理尚未完全闡明。EBV 進入口腔先在咽部、涎腺的上皮細胞內復制，繼而入血循環致病毒血癥，累及淋巴系統。因B 細胞表面具有EBV 的受體CD21，故先受累。CD19+分子特異性表達于B 淋巴細胞，其表達水平直接代表了B 淋巴細胞水平[8-9]。EB 病毒感染機體后，刺激B 淋巴細胞增殖，導致病毒大量復制[10-11]。因此，B 淋巴細胞增殖水平反映了病毒復制表達能力。研究顯示，在感染急性期，EBV 侵入B 淋巴細胞，激發機體免疫反應對其進行滅活[12-14]，IM 急性期B 淋巴細胞數量明顯低于恢復期。提示免疫紊亂與肝功能損害密切相關。本研究結果顯示，肝功能損害組CD19+較無肝功能損害組降低。研究顯示，免疫復合物在合并有蕁麻疹皮疹的IM 患者中發揮重要作用[13]，這些復合物由IgG、IgM、IgA，補體C3、C4 和C5，EBV 衣殼抗體和類似EBV 的顆粒組成，在疾病的急性期出現，并在恢復期間消失。本研究結果顯示，肝功能損害組IgA、IgG、IgM 較無肝功能損害組升高，補體C3 降低發生率較無肝功能損害組升高。提示免疫球蛋白、補體和EBV 抗體形成的免疫復合物參與肝功能損害過程。目前研究證實EBV 抗體可以中和病毒，免疫后獲得的血清含有中和抗體，只有在補體存在時才能檢測到[15-16]。這與本研究結果一致，在補體水平減低的IM 患兒更易發生肝功能損害。免疫復合物、補體、中和抗體在IM 合并肝功能損傷的具體作用機制有待進一步研究。

EBV 感染后的B 淋巴細胞異常增殖，病毒復制，在大量病毒抗原刺激下誘導T 淋巴細胞增殖。機體正常免疫過程中，CD4+、CD8+在B 淋巴細胞活化過程中扮演相反角色[17-18]。而在EBV 感染的情況下，CD4+通過消耗自身在病毒復制部位釋放淋巴因子，抑制感染的B 淋巴細胞增殖；CD8+大量增殖，轉化為細胞毒性T 淋巴細胞，溶解破壞EBV 感染的B 淋巴細胞，同時釋放大量細胞因子，引起一系列IM 癥狀[19-20]。研究顯示，增生的異常淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤至中央靜脈周圍及肝小葉，繼而引起肝細胞損害[21-22]。本研究結果顯示，肝功能損害組CD8+較無肝功能損害組升高，CD4+及CD4+/CD8+較無肝功能損害組降低。進一步分析證實CD8+為IM 并發肝功能損害的獨立危險因素，提示免疫紊亂與肝功能損害密切相關。

NK 細胞也是IM 的重要參與者，NK 細胞和/或其細胞溶解途徑的免疫缺陷，將導致嚴重的EBV 感染后果[23-24]。但本研究結果，兩組NK 細胞比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。既往研究發現，IM 患者在癥狀出現之前，特征性CD8+并不明顯增殖，而NK 細胞數量增加，且與IM 患者血液中的病毒載量呈負相關[25]。提示NK 細胞可能在早期克制EBV 感染中發揮作用。

IM 患兒免疫紊亂與并發肝功能損害相關，對相關免疫因子變化與肝損害程度進一步行相關性分析發現，ALT 水平與IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、補體C3 及CD4+/CD8+均無相關性（P ＞0.05）。考慮肝功能損害為多因素共同作用結果，因此單一指標變化情況并不能預測肝功能損害程度。目前臨床尚無有效預測肝功能損害程度指標，需進一步研究。

綜上所述，兒童傳染性單核細胞增多癥免疫系統紊亂與并發肝功能損害相關，對免疫功能紊亂患兒應加強監護，早期給予護肝及免疫調節治療。