改良懸浮液肌內注射法對醋酸奧曲肽微球注射效果的影響

武 靜 史妍萍 王立君 包新杰 幸 兵 張 毅

中國醫學科學院北京協和醫院神經外科，北京 100730

醋酸奧曲肽微球為可以與生長抑素受體特異性結合生產抑素類似物，能夠有效抑制生物活性肽與激素分泌。但是，由于其特殊的生物學特性，在實際應用時極易凝固而造成針頭堵塞，并且注射后患者出現注射部位疼痛及硬結的比例也較高。同時，該藥物價格極其昂貴，一旦注射失敗不僅給患者造成經濟損失，而且也為護士增加精神心理負擔與經濟壓力。所以，該藥物的準確配置、安全、成功給藥成為臨床護理人員亟須解決的問題。本研究中中國醫學科學院北京協和醫院（以下簡稱“我院”）對醋酸奧曲肽微球藥液配制及注射程序進行改良，具體研究其在減少藥物堵管、減少硬結發生、減少患者痛苦等方面的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2018 年2 月至2020 年1 月在我院神經外科行醋酸奧曲肽微球肌內注射治療并符合入選標準的79 例患者進行調查，以隨機數字表法將其分為改良組（40 例）與傳統組（39 例）。納入標準：①年齡18～55 歲；②意識清楚；③同意合作。排除標準：①具有血液或肌肉系統疾病；②痛覺感覺障礙。最終收集到傳統組39 例共肌內注射196 次，改良組40 例共肌內注射201次。兩組年齡、性別、民族比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。在通過醫院倫理委員會審核并獲得調查對象知情同意的前提下，采取現場調查、現場收回的方法，收集研究對象的一般資料，回收率及有效率均為100%。

表1 兩組一般資料比較

1.2 藥物配置方法及注射程序

傳統組按說明書操作、按常規方法給藥，具體步驟如下：①將藥物從冰箱中取出放置與室溫相同，輕敲小瓶將粉末散落在瓶底；②去掉溶劑蓋帽，安裝注射器針頭；③消毒橡膠塞，針頭插入位置為橡皮塞中心，將溶劑緩慢地沿小瓶內壁注入瓶內，拔出針頭；④不要晃動小瓶待粉末完全被溶劑浸濕后（需要2～5 min）不可倒置藥瓶；⑤一旦完全浸潤，輕旋小瓶30～60 s后形成奶狀懸浮液，期間不可劇烈搖動及倒置藥瓶，避免形成絮狀沉淀；⑥針頭朝下，小瓶呈45°斜置，緩慢將藥液抽吸入注射器，不可倒置藥瓶；⑦更換針頭，放入無菌盤內，準備同號注射針頭備用；⑧1 名護士深部肌內注射，對已注射過此藥物的患者應選擇另一側臀部進行注射，一旦發生針頭堵塞立即更換18 號針頭進行注射。

改良組采取改良后的配置方法及注射程序。①患者就診后立刻將藥物從冰箱中取出，并將室溫調制22℃，并告知其2 h 后進行注射。改良原因：研究顯示[1]，藥物配置間室內溫度規定為18～22℃，在此范圍內盡可能提高溫度能在一定程度上縮短藥品的配置時間。②去掉溶劑蓋帽后立即消毒，再進行注射器針頭安裝。改良原因：待干過程，減少消毒液帶入污染藥物。③增加斷開注射器針乳頭與針頭連接處，抽吸約1 ml空氣注入安瓿中。改良原因：研究顯示[2]適當增加藥瓶內壓力的方法可縮短其溶解時間，減少配制過程中操作者搖動藥瓶次數，同時又不會增加藥瓶內泡沫及影響藥物使用效果。④增加靜置2 min。改良原因：靜置時間更客觀具體，且靜置時間過長增加藥液凝固風險。⑤將小瓶傾斜45°角左右輕輕轉動，直到小瓶底部粉末完全溶解，在平坦的桌面上持續輕柔地順時針旋動小瓶30～60 s。改良原因：加快藥液均勻溶解。⑥抽吸方法同說明書，但注射器內需保留0.2～0.3 ml 空氣。改良原因：為后續使用留置氣泡注射法做準備。即操作者根據醫囑抽取正確的藥物劑量后再繼續抽取0.2～0.3 ml 的空氣，在所有的藥液注入完畢后再繼續注入空氣，可起到封閉藥液的作用，既能減少藥液外滲及藥物刺激引起的局部組織疼痛和硬解形成，又能利用注射器乳頭和針頭無效腔內的藥液，適合貴重藥物的注射。⑦不必更換針頭。改良原因：注射前再更換針頭排氣，避免意外碰觸針栓致藥液提前擠入針頭停留造成針頭堵塞。⑧2 名護士深部肌內注射結合Z 型注射法[3]：在護士配置藥物的同時，由1 名護士幫助患者擺好舒適體位，消毒注射部位且進行與患者親切交談，做好心理護理，轉移患者注意力；負責注射的護士輕輕倒置注射器2 次以保證懸浮液的均勻，更換針頭、排氣，采用Z 型注射法進行注射[4]。針對肥胖患者輕壓繃緊注射部位皮膚進行，并適當增加進針深度，以避免藥液未能注射到肌肉組織，影響藥物吸收，減弱藥物的效果和作用[5]。穿刺其余同傳統組。改良原因：2 名護士配合法保證了消毒液待干時間，為注射者提供充足的時間保證，可減輕患者和注射者的緊張情緒。研究顯示，心理干預能夠有效減輕肌內注射患者的注射疼痛感，降低硬結發生率，提高一次性注射成功率[6]。Z 型注射法即操作者用左手的食指、中指和無名指將注射部位旁肌肉向一側或向下移動，使患者皮膚的表皮層及皮下組織的真皮層側移1～2 cm 并保持不變，保持注射部位的皮膚緊繃時右手持注射器垂直進針，注射完畢后快速拔針并迅速松開左手，此時側移的皮膚和皮下組織回彈，原先垂直的針刺通道隨即變成Z 字型。研究顯示，該方法能夠減少藥液外滲，在預防硬結方面效果優于常規肌內注射法[7]。⑨注射完畢，50%硫酸鎂溶液濕敷肌注局部。改良原因：50%硫酸鎂溶液濕敷肌注局部，可阻斷神經肌肉的傳導，而使周圍血管平滑肌松弛，血管擴張，促進肌注后局部的血液循環，幫助硬結變軟，促進藥物吸收[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 注射成功率 ①藥液性狀：藥物配置中溶劑完全浸潤粉末，配置好的溶液為乳白色混懸液；②藥液殘留：安剖中可抽吸出的殘余藥液＜0.01 ml；③針頭堵塞：肌內注射過程未發生針頭堵塞[9]。以上3 項標準均符合則判定為注射成功。注射成功率=注射成功次數/總注射次數×100%。

1.3.2 硬結發生率 1 周后固定1 名研究員電話隨訪患者注射部位是否有皮下硬結形成；硬結判斷標準：注射部位皮膚反應為局部紅腫、瘀斑、硬結、出血。硬結發生率=發生硬結次數/總注射次數×100%。

1.3.3 患者疼痛程度 采用數字疼痛評分量表（numerical rating scale，NRS）于患者進行完深部肌內注射后即刻由固定的1 名研究員進行評價，總分10 分，得分越高疼痛越嚴重[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組注射成功率比較

改良組注射成功率高于傳統組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組注射成功率比較

2.2 兩組注射后硬結發生率比較

改良組硬結發生率[4.98%（10/201）]高于傳統組[17.35%（34/196）]，差異有高度統計學意義（χ2=15.413，P ＜0.001）。

2.3 兩組疼痛程度評分比較

改良組與傳統組疼痛程度評分分別為（3.54±1.00）分、（3.60±1.03）分。兩組疼痛程度評分比較，差異無統計學意義（t=0.263，P=0.794）。

3 討論

醋酸奧曲肽微球混懸液極易產生凝結和沉淀，并且價格昂貴，加之病房護士注射次數少，經驗不足，對混懸液特點了解不清，導致病房護士在藥物注射過程中經常出現緊張情緒，從而導致藥液未溶解均勻、藥物未完全抽吸干凈、針頭堵塞等情況發生[11-12]。隨著注射次數增多所帶來的經驗積累，通過對病房護士注射心得的不斷總結，在查閱相關文獻，借鑒他人研究成果的基礎上，嘗試對藥物配置及注射流程進行了改良，并對改良后及改良前注射成功率及患者硬結發生率、患者疼痛程度進行了對比，結果顯示，該方法產生了一定的效果。

3.1 該改良方案可有效提升醋酸奧曲肽微球注射成功率

本研究結果顯示，傳統組注射成功率為92.34%，改良組為99.50%。對兩組發生注射失敗的原因進行分析發現，針頭堵塞為最主要的原因，傳統組有10 例發生，而改良組僅有1 例。原因可能是與步驟⑦中更換針頭時機、步驟⑧中改1 名護士注射法為2 名護士注射法有關，此改良可減少藥液從配置完成到完成肌肉注射的時間間隔。也可能由于步驟①中2 h 的復溫要求使藥物溶解更加完全，步驟⑧中注射前輕輕倒置注射器2 次更利于藥液混勻，從而減少了凝結和沉淀發生，有效減少針頭堵塞的發生。對數據進一步分析發現造成注射失敗的原因中傳統組還有1 例藥物性狀不均勻，4 例藥物殘留過多的情況發生，而改良組沒有。雖然并未在統計學上得到差異性驗證，然而，一定程度上也反映了該改良方案對于促進藥物均勻溶解、減少藥物殘留方面可能也是有效的。分析此結論的原因可能是復溫≥2 h 的要求避免了由注射者的主觀判斷而導致復溫不完全，從而增加了藥物的溶解效果[13]；步驟⑤的設計加快了藥物均勻溶解，減少小瓶底部藥物殘留。

3.2 該改良方案可有效降低患者皮膚硬結的發生率

本研究結果顯示，傳統組患者硬結率為17.35%，改良組為4.98%。硬結的發生原因是多方面的，主要是藥物吸收緩慢或注射深度不夠[14]。醋酸奧曲肽懸浮液極易沉淀，沉積于注射部位，或由于藥物吸收不良、蓄積極易引起局部硬結，嚴重影響藥物的吸收及治療效果[15]。本研究兩組研究對象均采用深部肌肉組織注射，注射深度因素無差異。改良組硬結發生率低的原因可能是通過步驟①、步驟⑤的改良促進了混懸液的均勻溶解，減少了沉淀的發生；通過步驟⑥及步驟⑧的改良保證藥液能夠到達肌肉組織；通過步驟⑨對注射部位給予50%硫酸鎂外敷，可使局部肌肉放松、擴張血管、促進局部血液循環，促進藥物吸收。但數據顯示改良后仍有4.98%的患者發生了硬結，這可能與熱敷時間短，熱敷材料局限有關[16]。Lakhdhir 等[17]研究中采用熱敷6 h，可使患者注射刺激性藥物后硬結發生率為0，還有一些研究者探討了如土豆片、茶籽油、各種中藥等不同材料對于硬結預防的有效性[18]，可在今后的研究中借鑒并探討。

3.3 該改良方案對減輕患者疼痛程度未產生預期效果

雖然改良方案增加了消毒液的待干過程、更加強調了心理護理和舒適體位的擺放，期望通過減少消毒液進入肌肉組織、給予心理護理、擺放舒適體位等措施減輕患者所產生的疼痛，但實際上并未取得預期效果[19-20]。分析原因可能為肌肉注射所產生的疼痛程度屬于輕度疼痛，波動范圍小，也有可能與疼痛測量的時機選擇有關[21]。肌肉注射時銳利的針頭刺激所產生的疼痛，推注藥物及硬結產生的疼痛是注射醋酸奧曲肽微球發生疼痛的最主要原因[22]。改良方案在銳利針頭刺激劑推注藥物方面并未進行改進，而在減少硬結發生方面做出了改進，但注射后即刻測量疼痛感無法評估出硬結產生的疼痛，在今后的設計中可在1 周隨訪時詢問疼痛程度可能會產生不一樣的結果[23]。顧瑞娟等[24]研究中采用臀中肌代替臀大肌行深部肌內注射，同時采用穴位按摩法有效地減輕了藥物吸收性疼痛，陳江瓊等[25]提出了肌內注射無痛定點這一概念，并認為無痛定位方法簡單、便于操作，在肌內注射時可明顯降低患者的疼痛感。

本研究通過對醋酸奧曲肽微球懸浮液配制方法及肌內注射過程的改良有效地提升了該藥物注射的成功率，減少了患者硬結的發生率。