劉英教授基于“伏毒學說”辨治干燥綜合征經驗

羅雅文 劉 英

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院風濕病科，山東濟南 250000

干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）是以口眼干燥 等外分泌腺受損為主，伴或不伴系統損害的自身免疫炎癥疾病。在我國，人群患病率為0.29%～0.77%，女性多見，男女比為1∶9～1∶20[1]。現代醫學對本病多采取對癥處理，無特效藥物，而中醫治療效果明顯[2]。劉英教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人、山東省名中醫，從事中西醫結合治療風濕免疫疾病的醫教研工作30 余載，積累了豐富的臨床經驗。“伏毒學說”是由國醫大師周仲瑛在辨治急難病癥時提出[3]，劉英教授認為SS 作為風濕科疑難病，其起病隱匿、發病嚴重的病理特性及遷延難愈、愈發愈重、頑固難治的臨床特性符合伏毒致病特點，指出SS 病機關鍵在于“正虛毒伏”，治療以“扶正祛毒”為法，并注重“形神共調”，取得較好的療效。

1 理論基礎

1.1 病因病機

劉英教授認為，SS 的發病與伏毒關系密切，伏毒分外感和內生兩端：外感伏毒，由六淫之邪蓄積蘊釀而生，初時正可敵邪，兩者相安共處，邪居體內，經久化毒，暗耗氣血津液，久之正虛，若復加新感，伏毒由內向外而發病[3]；內生伏毒，或因性情急躁，肝郁化火，或勞倦過度，脾氣虛無力行津而留瘀，或恣食辛辣炙煿肥甘之品，燥熱痰濁內生，或素體陰虛，滋生內燥。熱痰燥瘀等病理因素久稽釀毒，毒邪始于微而成于著，藏匿體內，暗損臟腑，遇誘而發[3]。

劉英教授強調伏毒致病基于正虛，SS 發生、發展是正虛邪聚的過程。本病好發于40～50 歲女性[1]，其根源在于中年女性正虛的特點予伏毒可乘之機，正虛具體以陰虛、氣虛為多見。正虛邪擾，內外之邪搏結，產生熱燥痰瘀等病理產物，蓄積日久轉釀燥毒、瘀毒，毒潛于清竅、經絡及臟腑等處，痹阻津道，津血輸布不暢又生燥、瘀，久之伏毒更加深重，津道損傷持續加重，致清竅失養，甚至伏毒內舍，損及臟腑。這表明伏毒具有病因及病理產物的雙重身份[4-5]。

劉英教授發現，從現代醫學角度看SS 的發病過程亦與伏毒致病過程相似。現代醫學認為SS 以遺傳易感為背景，復加環境因素觸發，導致免疫異常激活，白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-17、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、γ 干擾素等細胞因子、炎癥因子異常升高而發病[6]。上述過程中遺傳易感與伏毒致病基于正虛相似；細胞因子、炎癥因子對靶器官的破壞與伏毒對津道的侵蝕相似。

1.2 病性特點

伏毒的特性分陰陽兩面，劉英教授認為伏毒屬陰的特性使SS 具有伏而不覺、暗損臟腑、纏綿難愈、愈發愈重等特點，包括隱伏、纏綿、暗耗。屬陽的特性使SS 具有起病急重、病位廣泛、病性多樣、傳變無常等特點，包括暴戾、雜合、多變。

1.2.1 陰的特性 伏毒隱伏的病性特點使SS 多隱匿起病，伏毒致病多漸積而成，病初可無明顯癥狀，但血清中出現抗干燥綜合征A 抗體（Sj?gren syndrome A antibody，SSA）、抗干燥綜合征B 抗體（Sj?gren syndrome B antibody，SSB）等自身抗體。纏綿的病性特點使SS遷延反復發作，邪正相爭，疾病活動期與緩解期交替出現，但總體病情趨于惡化。暗耗的病性特點使SS 患者出現體重下降、疲勞等，提示疾病即使處于緩解期，潛藏的燥毒、瘀毒仍耗損正氣，使身體狀況每況愈下。

1.2.2 陽的特性 伏毒暴戾的病性特點使部分SS 患者出現重要器官受累，8.0%～62.5%及11.4%的患者分別出現神經及呼吸系統受累[7-8]。此類患者病情危篤，病勢兇惡乖張。雜合的病性特點使SS 可同時出現多種癥狀，正如《溫熱逢源》中所言：“伏溫之病，隨經可發。”伏毒隨經絡周流全身，不拘一處。病理因素的多樣性亦體現出雜合的特性，陰虛、氣虛、血瘀等病理因素在致病過程中常并見并相互轉化。多變的病性特點使SS 首發癥狀非固定不變，部分患者以外分泌腺受損的表現首發，部分以腺體外器官損害的表現起病。由于患者陰虛、氣虛程度不同，毒邪侵襲臟腑不同，致病因素的強弱、性質存在差異，因此傳變走向各異。劉英教授強調伏毒陰陽的特性并非截然分開，陰陽交錯使SS 的證候表現出虛實夾雜的難治性，SS 病性特點與伏毒特性對應關系見圖1。

圖1 干燥綜合征病性特點與伏毒特性的對應關系

2 治則治法

劉英教授認為伏毒的存在是痹證屢發難除的根本原因，伏毒陰陽交錯之性使SS 正虛與邪實并見，治宜攻補兼施，具體以“清燥解毒、化瘀祛毒、養陰益氣”為法，注重形神共調，并根據伏毒特性，活動期偏于祛毒、緩解期偏于扶正，依上法組方用藥，取得較好療效。

2.1 清燥解毒，以治其根

劉英教授指出，燥毒既是SS 的發端，又是貫穿疾病始終的關鍵，燥毒為害，傷津耗陰，壅滯氣機，損傷脈絡，故首重清燥解毒，以治其根。劉英教授強調治燥毒不同于治火毒，古有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之說，甘寒相合，可瀉火于外、堅陰于內，臨證常選用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、土茯苓、生甘草等甘寒涼潤之品，慎用黃芩、黃連等苦寒之品，若熱毒熾盛，確需加用苦寒藥物時，應待熱象好轉時立即減停藥物。若疾病活動，炎癥指標較高，常選用兼活血之功的清熱藥，如玄參、丹參、貫眾、白花蛇舌草等；若雙目澀痛，常加用清肝明目藥，如菊花、青葙子、密蒙花等；若口渴甚，常選用清熱生津藥，如葛根、天花粉；若見腮腺、頜下腺腫大，常選用清熱散結藥，如浙貝、連翹、僵蠶、山慈菇等；若見結節紅斑、紫癜者，常選用清熱涼血藥，如丹參、赤芍等。

劉英教授指出，除辨證選藥外，還可參考“專病專藥”，選用具有免疫調節作用的雷公藤、白芍等。雷公藤具有糖皮質激素樣作用，而無依賴性[9-10]，適用于無特殊禁忌的活動期SS 患者。實驗研究表明[11]，雷公藤多苷能上調非肥胖糖尿病小鼠頜下腺水通道蛋白5水平，下調血清TNF-α、IL-1β 表達，減輕腺體炎癥破壞。白芍的有效成分白芍總苷可能通過調節T 輔助細胞17 與調節性T 細胞之間的免疫平衡來減輕非肥胖糖尿病小鼠頜下腺病理損害，從而治療SS[12]。

2.2 化瘀祛毒，以防病進

劉英教授認為SS 的纏綿性、難治性與瘀毒伏藏密切相關，“久病必瘀”，瘀毒也是影響SS 轉歸的關鍵，瘀毒不化，其病必進。SS 患者雷諾現象、唾液腺腫大等表現皆因瘀毒作祟。現代醫學亦證實SS 患者血液常呈高凝狀態[13-14]。臨證對于血瘀征象不明顯者，常選用當歸、雞血藤等，以生津布津；血瘀輕癥常選用桃仁、紅花、赤芍、川芎等，以通絡布津；對于瘀血較重者，常選用鬼箭羽、莪術、三棱等破血藥，并加用皂刺、兩頭尖、王不留行等引經藥以使藥力直達病所；若瘀毒深重難祛，常酌情加用穿山甲、土鱉蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥，或選用大黃蟄蟲丸活血破瘀。現代藥理研究顯示[15-18]，蟲類藥所特有的抗凝及纖溶活性成分在降低血黏度、抗血小板聚集方面力量較草木藥更強。劉英教授提醒，蟲類藥效捷且峻猛，宜中病即止，用時亦須輔以扶正之品，以防祛瘀傷正。

2.3 養陰益氣，以扶正氣

劉英教授基于伏毒致病以正虛為基礎，并結合SS 以氣陰兩虛證最為多見的特點[19]，強調治療當加強扶正，以養陰益氣為要。《醫原》云“陰虛體質最易化燥”[20]。劉英教授認為陰液不足是燥痹之根，伏毒內陷潛藏的重要內因是肝腎虧虛[3]，指出養陰尤以肝腎為要，常用白芍、生地以補肝陰，石斛、西洋參或六味地黃丸補腎陰，龜甲、鱉甲或一貫煎、二至丸肝腎同補。其中，劉英教授尤喜用石斛，石斛有生津之效而無涼遏之弊，為滋補腎陰之佳品。實驗研究表明[21]，石斛藥效成分多糖能活化毒蕈堿受體，并促進胞外鈣離子內流，使水通道蛋白5 表達和易位增加，從而改善SS 癥狀。劉英教授亦常于方中酌加五味子、烏梅等酸性藥物，并與甘味藥合用，達“酸甘化陰”之效。

氣虛責之五臟，但與脾腎關系最為密切，脾腎氣虛則伏毒易生，劉英教授推崇鄒燕勤“益腎必健脾，健脾必補氣”的學術思想，臨證常用生黃芪、炒白術、太子參、人參、黃精、炒山藥等，其中尤喜重用生黃芪，常用量為30～60 g[22]。黃芪能疏通三焦，行津布散全身，并能固表實衛，防外邪入侵引動伏毒，李時珍于《本草綱目》中予其“補藥之長”的美稱[23]。魏強華等[24]發現，應用大劑量黃芪可延緩非肥胖糖尿病小鼠唾液流率降低，并抑制免疫炎癥反應。

2.4 形神共調，調養結合

劉英教授認為，情志是影響伏毒化生的重要因素之一。“久病多郁”，伏毒纏綿的病性特點決定了SS 久治不愈，故患者常伴“郁”的表現。研究證實[25-26]，SS 患者相比于正常人及其他免疫疾病患者，更易合并抑郁焦慮。劉英教授指出情緒的改善有助于SS 癥狀緩解，因此臨證常加用疏肝解郁藥，如柴胡、薄荷、炒麥芽、香附，或小柴胡湯、逍遙散等。此外，飲食、六淫等因素亦影響伏毒化生，劉英教授提倡調養結合，在藥物干預的同時，參照慢病管理對患者進行疾病宣教、用藥飲食指導、心理疏導[27]。

3 驗案舉隅

患者，女，47 歲。因“口眼干燥4 年，加重伴雙側腮腺反復腫痛1 年”于2020 年10 月1 日至山東中醫藥大學附屬醫院就診。4 年前，患者眼干，有磨砂感，偶覺口干，癥狀持續存在。至當地醫院查抗核抗體定量1∶320，SSA（+），SSB（+），雙目Schirmer 試驗均（+）。診斷為SS。予人工淚液及免疫抑制劑治療3 個月后干燥癥狀不顯，自行停用口服藥。近1 年，口眼干燥加重，雙側腮腺反復腫大，遂來診。刻下癥：腮腺腫脹，右側甚，痛不可觸，牙齒部分脫落，疲乏心煩，納可眠差，二便調。舌紅無苔、舌中裂紋、舌邊瘀斑，脈細澀無力。查紅細胞沉降率44 mm/h。證屬燥毒損絡、瘀毒壅滯、氣陰虧耗。治以清燥祛瘀、軟堅消腫、益氣養陰。處方：雷公藤15 g（先煎）、白花蛇舌草15 g、白芍20 g、山慈菇9 g、連翹18 g、鬼箭羽9 g、莪術9 g、生黃芪30 g、生地15 g、石斛12 g、柴胡9 g、炒麥芽12 g、生甘草6 g。14 劑，水煎200 ml，日1 劑，早晚溫服。

二診：2020 年10 月15 日復診。腮腺腫痛略減，干燥、乏力稍緩，仍心煩。舌紅少苔乏津，脈細澀無力。復查紅細胞沉降率36 mm/h，肝腎功能無異常。守上方加浙貝母9 g、穿山甲5 g。21 劑，煎服法同前。

三診：2020 年11 月5 日復診。仍覺眼干，余癥明顯好轉，便溏，日2～3 次。舌紅苔少，脈細。復查紅細胞沉降率22 mm/h。上方減雷公藤、白芍、穿山甲、莪術、山慈菇，加丹參12 g、青葙子9 g、炒白術30 g、炒山藥15 g、畢澄茄15 g。42 劑，煎服法同前。

四診：2020 年12 月17 日復診。腮腺腫痛不顯，口眼轉潤，體力、情緒、睡眠轉佳，大便成形。舌紅苔薄，脈細。復查紅細胞沉降率19 mm/h。上方減青葙子，加黃精9 g。42 劑，煎服法同前。患者間斷門診隨診至今，腮腺腫痛未再發作，口眼無明顯干燥，中藥已減至每周2 劑。

按語：劉英教授認為病初雖然該患者除眼干外其他癥狀不明顯，但此時伏毒已成，初時毒淺力薄，少量用藥即可克敵制勝，癥狀好轉。但毒伏日久，其力漸盛，正氣漸衰，正不敵邪，伏毒外發，諸癥加重。初診時，腮腺腫脹等癥狀明顯，炎癥指標升高，疾病處于活動期，應首重祛毒，輔以扶正。以雷公藤、白花蛇舌草、連翹、山慈菇、生甘草清燥解毒，消腫散結；鬼箭羽、莪術化瘀祛毒。加用生黃芪、白芍、生地、石斛益氣養陰，以緩解口眼干燥、乏力；加用柴胡、炒麥芽解郁除煩。上方服用半個月，腮腺腫脹緩解不明顯，故加用浙貝母及破血作用強勁的穿山甲以加大祛瘀之力。經治療腮腺腫脹明顯好轉，炎癥指標趨于正常，毒邪漸消，疾病進入緩解期，此期應以扶正為主，輔以祛毒、軟堅。故加用炒白術、炒山藥、黃精補益脾腎氣陰，減雷公藤、穿山甲、莪術，改用活血之力相對溫和的丹參，謹防祛瘀傷正。患者便溏，恐因大量清熱藥苦寒敗胃所致，故加用溫中和胃之畢澄茄，暖脾助陽止瀉。經過近4 個月的治療，諸癥相繼改善。

4 小結

SS 病機復雜，治療難度大。劉英教授從傳統中醫理論出發，認為SS 病機關鍵為“正虛毒伏”，提出“扶正祛毒”的治則，具體以“清燥解毒、化瘀祛毒、養陰益氣”為法，分期治療各有偏重，并根據臨床癥狀遣藥加減，注重形神共調、調養結合，為臨床治療拓寬了思路，真正體現了中醫“以人為本”的理念。