振動(dòng)排痰護(hù)理對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病干預(yù)效果的meta 分析

曹菁迪 王燕霞 夏文蘭

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年呼吸內(nèi)科，上海 200040

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性氣流阻塞及呼吸道癥狀為主要特征的慢性肺部疾病[1-4]。有效的排痰護(hù)理、保持呼吸道暢通，對(duì)COPD 老年患者有重要作用[5-8]。目前，臨床護(hù)理中常用的排痰方式主要為人工扣背排痰和振動(dòng)排痰兩種[9-11]。機(jī)械排痰作為近年來(lái)新興的排痰方式，其與人工扣背排痰在臨床護(hù)理中是否具有顯著差異是值得探究的科學(xué)問(wèn)題。據(jù)此，筆者對(duì)振動(dòng)排痰與人工扣背排痰對(duì)COPD 老年患者護(hù)理效果的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索及meta 分析[12-15]，從而探討振動(dòng)排痰與人工扣背排痰在治療COPD 方面的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

將“振動(dòng)”“排痰”“慢性阻塞性肺疾病”作為檢索詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；將“Vibration”“Expectoration” “Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）”作為檢索詞，對(duì)PubMed 進(jìn)行檢索，檢索時(shí)段為自建庫(kù)至2021 年7 月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：確診的COPD 患者。②研究類型：振動(dòng)排痰與人工扣背排痰在臨床護(hù)理COPD 老年患者排痰效果比較方面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。③振動(dòng)排痰組在接受常規(guī)對(duì)癥支持治療的同時(shí)，每日使用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行振動(dòng)排痰[13]。人工扣背排痰組在接受常規(guī)對(duì)癥支持治療的同時(shí)，每日通過(guò)護(hù)理人員人工扣背進(jìn)行排痰[14]。④結(jié)局指標(biāo)：24 h 排痰量、住院時(shí)間、動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、各組樣本量。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②自身對(duì)照試驗(yàn)（觀察類研究）；③結(jié)局指標(biāo)與本研究不同的文獻(xiàn)；④綜述；⑤病例報(bào)告；⑥基礎(chǔ)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照Cochrane 公司的Bias risk assessment tool為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要為：研究類型（盲法）、隨機(jī)方法、結(jié)局指標(biāo)完整性、分配隱藏、發(fā)表偏倚等。由2 名專職人員負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)的質(zhì)量，若2 名對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的意見(jiàn)不同，則由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析，以95%置信區(qū)間表示效應(yīng)量。以χ2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，若I2≤50%，P ≥0.1 說(shuō)明無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，P ＜0.1 說(shuō)明有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。用森林圖表示最終結(jié)果。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)后，查閱的文獻(xiàn)累計(jì)有438 篇。通過(guò)閱讀摘要排除396 篇。剩余43 篇下載全文閱讀后，排除34 篇，最終納入9 篇[16-24]，見(jiàn)圖1。各文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)研究特征表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)方法：在9 項(xiàng)[16-24]納入文獻(xiàn)中，有4 項(xiàng)[17-18,21-22]表示通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，其余5 項(xiàng)[16,19-20,23-24]僅表示了進(jìn)行隨機(jī)分配；②盲法：均為單盲；③分配隱藏：均未報(bào)告；④完整性：所有納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)均完整、可提取；⑤發(fā)表偏倚：均未發(fā)現(xiàn)。見(jiàn)圖2～3。

圖2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果條圖

2.3 meta 分析結(jié)果

圖3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果匯總點(diǎn)圖

2.3.1 24 h 排痰量 納入文獻(xiàn)為7 篇[16-18,19-20,23-24]，I2=96%，P ＜0.001，表明有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示振動(dòng)排痰組的24 h 排痰量顯著高于人工扣背排痰組[WMD=8.87，95%CI（5.62，12.12），P ＜0.001]。見(jiàn)圖4。

圖4 24 h 排痰量森林圖

2.3.2 住院時(shí)間 納入文獻(xiàn)為4 篇[17,21-23]，I2=98%，P ＜0.001，表明有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示振動(dòng)排痰組的住院時(shí)間顯著低于人工扣背排痰組[WMD=-6.10，95%CI（-10.65，-1.54），P=0.009]。見(jiàn)圖5。

圖5 住院時(shí)間森林圖

2.3.3 PaO2納入文獻(xiàn)為4 篇[18-19,22,24]，I2=93%，P ＜0.000 01，表明有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示振動(dòng)排痰組的PaO2顯著高于人工扣背排痰組[WMD=11.56，95%CI（6.60，16.52），P ＜0.000 01]。見(jiàn)圖6。

圖6 血氧分壓森林圖

3 討論

振動(dòng)排痰屬于一種機(jī)械性操作，其以定向叩擊為原理，同時(shí)提供水平力及垂直力兩種作用力（水平力平行作用于患者體表，可有效排除支氣管內(nèi)已經(jīng)液化的黏液；垂直力垂直作用于患者體表，可有效松弛支氣管并液化支氣管表面黏液），造成胸廓振動(dòng)，改變患者的胸腔內(nèi)壓力，促使痰液減少粘連、順利移動(dòng)，從而在氣道內(nèi)聚集形成黏液球，利于排出；另外，胸廓振動(dòng)還能有效改善患者肺臟內(nèi)的纖毛活動(dòng)，提高黏液排出概率，從而促進(jìn)黏液排出[25]。

本研究顯示，在常規(guī)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，COPD 老年患者在進(jìn)行振動(dòng)排痰護(hù)理時(shí)24 h 排痰量、PaO2均顯著高于人工扣背護(hù)理（P ＜0.01），其住院時(shí)間顯著短于人工扣背護(hù)理（P ＜0.01）。縱觀各納入文獻(xiàn)，振動(dòng)排痰的通用步驟為：每日使用振動(dòng)排痰機(jī)，根據(jù)患者的耐受能力選擇適當(dāng)?shù)倪祿纛^及振動(dòng)頻率，且調(diào)整叩擊頭與患者的接觸角度，維持振動(dòng)叩擊，患者取側(cè)臥位并身體前傾，按從外到內(nèi)、從下到上、先右肺后左肺的順序叩擊，操作排痰儀緩慢移動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者咳嗽排痰，無(wú)法自主排痰的患者進(jìn)行負(fù)壓吸痰，護(hù)理周期大部分為7 d。

綜上所述，振動(dòng)排痰具有操作簡(jiǎn)便、叩擊范圍全面、叩擊穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)，可有效提高COPD 老年患者的排痰效率，降低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，且方式易于被患者及家屬接受，具有較強(qiáng)臨床推廣價(jià)值。