超高齡老人行機器人輔助腎腫瘤挖除的麻醉管理1例報告

劉雪逸 朱煒

老年病人由于衰老、共病、衰弱等多方面因素，圍術期風險顯著增加。對于年齡大于75歲的高齡病人，如何預警、如何預防由于病人自身的基礎疾病以及脆弱的臟器功能導致的圍術期不良事件的發生，成了圍術期管理的重點與難點[1]。而年齡大于90歲的超高齡病人的機器人輔助下胸腹部大手術，由于特殊術式、體位、氣腹壓、圍術期血流動力學的被動波動等特點，更是當代麻醉醫生所要面臨的巨大挑戰[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病人男性，92歲，因發現胸背部隆起不對稱4年余入院。病人1個月前體檢發現腎占位，自訴平時無疼痛、無畏寒、無發熱、無腹痛腹泄、無肉眼血尿，無排尿困難，轉入我院。擬以“左腎占位”收入院。病程中，病人食欲、睡眠正常，排尿如上述，大便正常。既往有“糖尿病史”十余年，高血壓病史50年，藥物治療效果基本滿意；COPD病史20年。無其他特殊病史可詢。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：72次/min，呼吸：18次/min，血壓：165/85 mmHg，體質量：70 kg，身高：170 cm，神志清，精神可。

1.2 檢查

1.2.1 心臟超聲：提示左房增大(4.56 cm×6.0 cm)，左室內徑為48 mm，LVEF為51%；E/A<1。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕-中度返流、主動脈瓣增厚鈣化，左室舒張功能減退。心電圖示：心率為77次/min，竇性心律不齊，ST-T改變。

1.2.2 實驗室檢查：腦鈉肽為289 pg/mL；肌酸激酶為43 U/L，血清尿素氮為13.22 mmol/L，血清肌酐為155.4μmol/L。

1.3 圍術期麻醉管理

1.3.1 術前準備：完善術前檢查，了解相關器官的功能狀態，綜合評估病人的呼吸、循環、活動能力、營養、衰弱情況，系統評價手術耐受力。病人美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅳ級；術前2周無呼吸系統感染，肺功能提示重度阻塞性為主的通氣功能障礙；代謝當量5分，心功能Ⅱ級，修正的心臟指數1個；日常工具活動量表評分23分；微型營養評估量表評分10分；多維衰弱狀態評分3分；簡易智力評估量表評分3分。術前麻醉科門診建議病人進行2周的呼吸肌力與運動氧耐力訓練，改善吸氣肌的耐力、功能活動性。

1.3.2 麻醉管理

1.3.2.1 誘導前容量的調控：入室后通過超聲測量下腔靜脈相關參數，調整輸液方案，于誘導前30 min輸入晶體液300 mL，復測下腔靜脈提示補液試驗有效；入室后即在超聲引導下行橈動脈穿刺，監測血氣指標。

1.3.2.2 誘導前準備：阿托品0.5 mg，芬太尼 0.05 mg靜脈推注；右美托咪定17.5μg靜脈滴注 (15 min輸完)。纖維軟鏡技術充分阻滯喉上、喉返及舌咽神經在口咽部與喉咽部的分支，同時實施氣管內表面麻醉技術。

1.3.2.3 麻醉誘導：咪達唑侖1 mg；1%丙泊酚50 mg；芬太尼0.3 mg；維庫溴銨8 mg；

1.3.2.4 機械通氣： VT：8 mL/kg，f：8次/分，I:E=1:2.5，Ppeak：12 cmH2O, 吸入氣氧濃度為50%。

1.3.2.5 麻醉維持：1%丙泊酚0.04 mg/(kg·min)，順式阿曲庫胺 1.8μg /(kg·min)，右美托咪定 4μg/ h(2μg/mL)；瑞芬太尼 0.02μg/(kg·min)(25μg/mL)；芬太尼0.05 mg/h靜脈推注。

1.3.2.6 循環的調控：在測量動脈血氣的時間點同時記錄心輸出量(cardiac output, CO)、每搏變異量(stroke volumn variation, SVV)。七氟醚間斷調控血壓，必要時靜脈推注去甲腎上腺素1.6～4.0μg(1.6μg/mL)。

1.3.2.7 停藥：分別于手術結束前45 min、30 min、8 min停止右美托咪定、順式阿曲庫胺及丙泊酚的持續泵注。手術結束前15 min給予芬太尼 0.1 mg靜脈推注，接入靜脈鎮痛泵(芬太尼0.8 mg+地塞米松10 mg+鹽酸昂丹司瓊8 mg)。手術結束前15 min每隔5 min減少1/3的瑞芬太尼泵注量，直至手術結束。

1.3.2.8 術中體液出入量：手術時長為3.5 h，輸注晶體液為1100 mL，膠體液為500 mL，尿量為700 mL，出血量為450 mL，輸血量為400 mL。總入量為2000 mL，總出量為1150 mL。采用目標導向的液體管理策略，動態監測CO、SVV，及時調整。結合超聲等綜合診療手段調整病人補液的種類、方法及速度。入室后，誘導前08:20～08:50輸注復方氯化鈉溶液300 mL，08:50～09:20 輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)200 mL；09:20～11:30 輸注萬汶300 mL，復方氯化鈉溶液600 mL；11:30～13:00 輸注紅細胞懸液400 mL，復方氯化鈉溶液200 mL。

1.3.2.9 麻醉后監測治療室(postanesthesia care unit, PACU)：術后45 min病人拔管，無疼痛及不適感，安返病房。病人術后5 min即有睜眼動作，25 min開始恢復自主呼吸(潮氣量： 300 mL，呼吸：21次/min)，此時嘗試讓病人淺鎮靜下保持自主呼吸。術后40 min病人自主呼吸時，潮氣量為420 mL，呼吸為 16次/min，同時意識恢復，可執行指令動作，吸空氣 5 min后拔管。在PACU病人機控下，腔靜脈超聲顯示呼氣末下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)<1.5 cm。按110 mL/h的生理需要量給予病人液體維持。返回病房前MMSE評分為3分，VAS評分為2分。

1.4 治療結果、隨訪及轉歸 3 d后病人平安出院，定期3個月門診復查，未見特殊情況。

2 討論

本例為超高齡老年病人，虛弱指數高，既往合并多種基礎疾病，圍術期發生血流動力學巨幅波動以及惡性心血管不良事件的概率明顯增加。機器人手術由于圍術期氣腹壓、體位等特殊要求，對病人血流動力學影響顯著。該例高齡老人，沒有回顧性的圍術期血流動力學及管理流程數據可以借鑒。現將本例病人的圍術期管理要點提供如下。

2.1 藥物的劑量與濃度 90歲老年人的肝臟質量及血流量均較青年人減少達 40% ～50%[3]。術前超聲也提示此病人肝臟體積減少，門靜脈充盈不良。在圍術期各相關節點如建立人工氣腹、體位調整、術中一過性的各項操作等是病人血流動力學波動的主要原因。鑒于此，我們以全憑靜脈麻醉為基礎，維持相對合理麻醉深度的情況下(BIS 維持在45～65)，在各相關節點病人出現循環短暫性波動時，利用吸入麻醉藥(七氟醚)血氣分配系數低(0.63)、對心血管的抑制小、吸收清除快、可控性好等特點，對病人循環系統進行短暫地調節。此病人圍術期血壓波動維持在基線的正負10%以內，循環穩定。

2.2 循環的管理要點

2.2.1 關注輸液的速度與量：對超高齡病人的液體補充需關注的是量與速度。我們誘導前30 min輸入了晶體液300 mL，約為術前禁食量的1/3。以CO、SVV 為目標導向的液體管理目標，同時兼顧病人各項大循環、微循環指標，根據動態監測的循環參數，綜合調整。此病人至安返病房前，體液出入量基本平衡。

2.2.2 利用連續性無創的指標指導血流動力學的調控

2.2.2.1 利用超聲技術指導液體治療：誘導前，自主呼吸呼氣末，IVC<1 cm，提示存在容量相對不足，于誘導前30 min輸入晶體液300 mL；誘導前補液后，自主呼吸呼氣末，IVC>1 cm，提示補液試驗有效； PACU拔管前，呼氣末，IVC<1.5 cm，提示此時病人容量反應性好。

2.2.2.2 利用脈搏指數連續心輸出量(PICCO)監測病人的CO與SVV：結合動脈血氣，在相應的時間點測量病人的動脈血氣，從不同角度考量病人的心功能、循環狀態、心肺交互功能等。手術開始后(9:26)：CO為3.4 L/min、SVV為15%，提示心排量較低，可能與容量不足有關，考慮補充血容量，按生理需要量補充容量，同時繼續補充術前禁食量300 mL；11:30時，CO上升為4.7 L/min，SVV為10%，證明液體治療有效。但術者此時開始挖腎腫瘤，吸引器不斷吸出血液，1 h內共吸出血液約450 mL，Hb下降至78 g/L。12:09復測血氣，此時SVV下降至5%，CO也下降到4.1 L/min，同時血壓從130/90下降至90/60 mmHg，心率從70次/min下降至55次/min。分析原因，如果CO和SVV同時升高，說明病人心功能良好，對容量有很好的調節能力；如果CO升高，SVV下降至10%以下，說明容量足，且心功能良好；如果CO降低，SVV升高大于14%，說明容量不足，需要補充容量；如果兩者都降低，說明心臟不能耐受容量；本例病人在出血速度較快的情況下，SVV沒有升高，卻下降至5%，CO也同時下降，說明與病人心功能降低有關，可能是出血速度快，導致紅細胞壓積和血壓降低，使心肌供氧減少，心臟功能受到影響。故一方面用去氧腎上腺素40μg升高血壓，增加冠脈灌注壓，一方面輸血400 mL提高Hb濃度，增加心肌供氧。至12:54，血壓恢復至140/90 mmHg，SVV增至11%，尿量由35 mL/h增至100 mL/h。但此時CO降低為4.1 L/min，考慮病人高齡，可能由于紅細胞壓積下降，引起心肌氧耗增多，冠脈灌注不良。故綜合考慮給予輸血400 mL，速尿5 mg靜脈推注，術后在PACU的下腔靜脈超聲也提示病人的液體反應性良好。病人整個圍術期乳酸水平相對平穩，也佐證了病人圍術期組織灌注良好。

2.3 呼吸功能的維護 由于機器人手術的特殊性，病人不可避免地出現圍術期被動性PaCO2增高，同時病人有COPD病史20年，機械通氣期間容易產生內源性呼氣末正壓，加重CO2潴留；同時機器人手術人工氣腹的建立，是CO2潴留的重要疊加因素。臨床上容易忽略的是吸氣時間的調節，在總呼吸時長不變的情況下，對此類病人的通氣治療策略應該為低通氣，慢頻率，長呼氣。而不是在有CO2潴留的時候增加呼吸頻率，導致呼吸周期變短，呼氣時間縮短。同時，此病人長時間手術存在肺泡萎陷以及通氣血流比值失調的問題，故我們采取肺復張策略輔以長呼氣，避免了大潮氣量引起的肺損傷。通過調整呼吸參數，結合肺復張策略，調整病人的呼吸力學指標，盡量使PaCO2接近病人術前的水平。

2.4 快速康復外科(ERAS)理念下的早期復蘇、早期拔管的問題 如何在保證血流動力學平穩，鎮痛療效的情況下，讓超高齡、長時程手術的病人早期復蘇、早期拔管、早期康復是時代賦予麻醉醫生的歷史使命。為此：(1)術前即通過纖維軟鏡技術在纖維支氣管鏡輔助下完成口咽、喉咽及氣管內表面麻醉，既減少了誘導藥物的劑量，又降低了插管與拔管的應激反應。(2)針對超高齡老人藥代學、藥動學與藥效學的特點，術結束前應盡早一次停止或減少右美托咪定、順勢阿曲庫銨、丙泊酚及瑞芬太尼的泵注劑量，直至手術結束。同時，為了保證病人的鎮痛效果，提高病人的滿意度、舒適度，手術結束前給予一定劑量的芬太尼，并接入靜脈鎮痛泵。轉入PACU后，密切監測病人各項生命體征，關注病人何時睜眼、開始恢復自主呼吸及意識，待病人可執行相關指令動作，脫機試驗后拔管。拔管后病人無咽喉部不適，無劇烈嗆咳，無惡心嘔吐。這可能與阻滯了舌根部嘔吐反射的傳入分支，同時與氣管內的局麻藥減少了全麻藥的用量有關。由于肺保護性通氣策略的實施，病人術后分泌物較少、自主呼吸恢復快且無CO2潴留。至出院前無肺部并發癥的發生。

該例高齡病人手術時長達3.5 h，鎮痛效果滿意，3 d后出院。術后3個月隨診無不良反應及相關并發癥的發生。復查腦鈉肽2021 pg/mL，肌酸激酶43 U/L，血清尿素氮7.22 mmol/L，血清肌酐105.4μmol/L，腎功能明顯改善。系統評估病人器官功能顯示：代謝當量為5分，心功能為Ⅱ級，修正的心臟指數為1個；日常工具活動量表評分為24分；微型營養評估量表評分為10分；多維衰弱狀態評分為3分，MMSE評分為3分，基本恢復至術前水平，無認知功能障礙。