同型半胱氨酸、D-二聚體與糖基化血紅蛋白聯(lián)合測(cè)定對(duì)糖尿病腎病的臨床診斷價(jià)值

徐叢榮 魏建威 鄭登滋 林瓊花 王清泰 江芳華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 福建福州 350003）

2型糖尿病發(fā)病率因人們生活水平提高和人口老齡化的加劇而逐年上升。糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease,DKD）是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，約30%的糖尿病患者可發(fā)展為DKD，其與較高的心臟病發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，因此及早發(fā)現(xiàn)和篩查DKD是防治的關(guān)鍵[1]。同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）由蛋氨酸和半胱氨酸代謝合成。有學(xué)者認(rèn)為Hcy可作為糖尿病腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]。D-二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白片段降解產(chǎn)物之一。升高的D-D水平改變了微血管病理狀態(tài)，微血管血液黏稠、易聚集的特點(diǎn)使得腎臟組織血液供應(yīng)受阻，進(jìn)一步加速了腎臟微血管病變[3]。糖基化血紅蛋白（HbA1c）反映的是患者近2～3個(gè)月的平均血糖水平。基于此，本研究通過比較糖尿病腎病人群Hcy、D-D、HbA1c水平的不同，研究以上三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的早期診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2020年8月至2021年1月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的80例糖尿病患者作為觀察組，平均年齡（67.33±10.68）歲；男38例，女42例。患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]的規(guī)定。另選取同期于我院參加常規(guī)體檢的20例健康體檢者為對(duì)照組，平均年齡（62.70±10.27）歲；男11例，女9例。入組研究對(duì)象通過臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查均排除伴有原發(fā)性腎小球疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及泌尿系統(tǒng)感染等其他可能影響腎功能的疾病。根據(jù)尿微量白蛋白和尿肌酐比值（Urine Albumin to Creatinine Ratio,ACR），將觀察組分為單純糖尿病組21例（ACR≤30 mg/g）、微量蛋白尿組32例（30 mg/g≤ACR≤300 mg/g）和大量蛋白尿組27例（≥300 mg/g）。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：SPHFJP-T2022008-01）。

1.2 研究方法收集觀察組和對(duì)照組清晨空腹靜脈血3管，分別裝入促凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和EDTA抗凝管，分別用于測(cè)定Hcy、D-D、HbA1c。使用c16000全自動(dòng)生化分析儀，以循環(huán)酶法檢測(cè)Hcy；使用血凝儀，以比濁法檢測(cè)D-D；采用D-10糖化血紅蛋白儀檢測(cè)HbA1c。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)系數(shù)分析指標(biāo)間相關(guān)性。受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)判單一指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡及檢測(cè)指標(biāo)比較兩組年齡相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組Hcy、D-D水平高于對(duì)照組，HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組年齡及檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組年齡及檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

HbA1c（%）觀察組對(duì)照組組別 n 年齡（歲） Hcy（umol/L）D-D（mg/L）80 20 t P 67.33±10.68 62.70±10.27 1.747 0.084 12.71±5.25 8.23±4.31 3.527 0.001 1.31±0.72 0.57±0.25 4.514 0.000 4.79±0.71 7.75±1.50 12.899 0.000

2.2 不同程度腎損傷的糖尿病患者檢測(cè)指標(biāo)的差異單純糖尿病組Hcy水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純糖尿病組D-D、HbA1c水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微量蛋白尿組、大量蛋白尿組Hcy、D-D、HbA1c水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單純糖尿病組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組Hcy、D-D水平依次遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單純糖尿病組和微量蛋白尿組HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組HbA1c水平均低于大量蛋白尿組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同程度腎損傷的糖尿病患者檢測(cè)指標(biāo)的差異（±s）

表2 不同程度腎損傷的糖尿病患者檢測(cè)指標(biāo)的差異（±s）

組別 n Hcy（umol/L） D-D（mg/L） HbA1c（%）單純糖尿病組微量蛋白尿組大量蛋白尿組對(duì)照組21 32 27 20 9.40±2.83 11.66±3.26 17.28±4.77 8.23±4.31 0.89±0.39 1.20±0.55 1.75±0.86 0.47±0.25 6.98±1.05 7.42±1.42 8.72±0.78 4.79±0.71

2.3 ACR與Hcy、D-D、HbA1c的Spearson相關(guān)性分析以ACR為因變量，分別以Hcy-C、D-D、HbA1c為自變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，分析結(jié)果顯示，ACR與Hcy-C、D-D、HbA1c呈正相關(guān)。見表3。

表3 ACR與Hcy、D-D、HbA1c的Spearson相關(guān)性分析

2.4 ROC曲線評(píng)價(jià)Hcy、D-D、HbA1c對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值Hcy、D-D、HbA1c對(duì)糖尿病腎病診斷的曲線下面積（AUC）分別是0.751、0.747、0.731，敏感度分別是64.4%、55.9%、55.9%，特異度分別是90.5%、85.7%、85.7%。三個(gè)指標(biāo)的診斷性能相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即Hcy診斷性能最高，HbA1c診斷性能最低。兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC遞增順序?yàn)镈-D+HbA1c（0.777）＜Hcy+HbA1c（0.789）＜D-D+Hcy（0.812）。D-D+Hcy的診斷性能最好，與另外兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷性能相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D-D+Hcy+HbA1c三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷性能最佳（0.834），與D-D+Hcy聯(lián)合檢測(cè)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、表4。

表4 各觀察指標(biāo)對(duì)糖尿病腎病的診斷性能

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)糖尿病腎病受試者工作特征曲線

3 討論

糖尿病腎病作為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，常常于就診時(shí)已有嚴(yán)重的腎功能損害。因此早期診斷至關(guān)重要，但臨床上存在一定的難度[5]。本研究探討了多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

Hcy來源于半胱氨酸代謝。胰島素水平會(huì)干擾半胱氨酸代謝過程中關(guān)鍵酶的酶活性。糖尿病患者體內(nèi)紊亂的胰島素水平影響了Hcy的代謝過程，導(dǎo)致Hcy水平升高，引發(fā)高同型半胱氨酸血癥[6]；有研究表明，Hcy與血清肌酐呈正相關(guān)[7]，與估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）水平呈負(fù)相關(guān)，亦即Hcy的升高與腎功能不全密切相關(guān)。因此高同型半胱氨酸血癥與糖尿病腎病互為因果。Hcy參與糖尿病腎病的致病機(jī)理可能包括以下幾個(gè)方面：（1）通過誘發(fā)氧化應(yīng)激、細(xì)胞毒性效應(yīng)等途徑損傷內(nèi)皮和系膜細(xì)胞，導(dǎo)致腎臟病變[8]；（2）誘發(fā)腎臟微血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管硬化；（3）Hcy可增強(qiáng)凝血功能、促進(jìn)血小板聚集及血栓形成、影響血液凝固和纖溶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙。這些致病機(jī)制相互作用，導(dǎo)致糖尿病患者腎臟微血管病變[9]。研究表明：相對(duì)于血肌酐和胱應(yīng)素，Hcy反映腎功能損傷的敏感性更高[10～12]。本研究結(jié)果顯示，和健康人群相比，糖尿病患者Hcy水平更高。并且在糖尿病患者中，Hcy水平隨著蛋白排泄量的增多也升高，即微量蛋白尿組Hcy水平高于單純糖尿病組，說明Hcy對(duì)于糖尿病腎病早期診斷有一定的臨床價(jià)值。

D-D是反映繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D-D的增高標(biāo)志著血液處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶[13]。糖尿病患者體內(nèi)因血糖水平升高，脂質(zhì)代謝失常，血液黏稠度升高，血液呈現(xiàn)相對(duì)高凝狀態(tài)。且在糖尿病高Hcy狀態(tài)下，Hcy干擾花生四烯酸的代謝，促進(jìn)血小板黏附、聚集以及促進(jìn)凝血因子生成，破壞凝血和纖溶功能的平衡。以上因素綜合影響，導(dǎo)致D-D水平的升高。而隨著D-D水平的升高，越來越多的D-D黏附于微血管，加重了毛細(xì)血管內(nèi)膜的損傷，使得更多的血小板由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨癄顟B(tài)，并黏附聚集于此，引起腎臟微血管狹窄閉塞，加重了腎臟的進(jìn)一步損傷[14～15]。

本研究將患者ACR與Hcy、D-D、HbA1c進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ACR與這三項(xiàng)指標(biāo)均有較高的正相關(guān)性。研究進(jìn)一步驗(yàn)證了這三項(xiàng)指標(biāo)與腎損害密切相關(guān)，表明Hcy、D-D、HbA1c不僅可能參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，而且可以作為反映糖尿病腎病進(jìn)展程度的指標(biāo)。

為評(píng)估各臨床指標(biāo)對(duì)糖尿病腎病的診斷價(jià)值，本研究建立了ROC曲線。結(jié)果顯示，在單個(gè)指標(biāo)中，D-D的AUC最大，特異性最高（90.5%），截?cái)嘀禐?.235。對(duì)于糖尿病患者，當(dāng)抗D-D＞1.235 mg/L時(shí)，應(yīng)考慮是否有合并腎損傷，建議進(jìn)一步檢查以明確診斷。D-D+Hcy聯(lián)合檢測(cè)特異性最高，因此這兩項(xiàng)指標(biāo)如果同時(shí)升高，應(yīng)高度懷疑糖尿病腎病的可能性。但鑒于敏感性較差，如果結(jié)果為陰性，也不能輕易排除。三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC值最大，敏感性和特異性也最佳，可以為糖尿病腎病的早期診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

綜上所述，Hcy、D-D、HbA1c參與糖尿病的腎臟微血管病變。聯(lián)合檢測(cè)Hcy、D-D、HbA1c對(duì)糖尿病腎病的早期診斷有一定的臨床價(jià)值。本研究缺點(diǎn)在于：所采集的樣本數(shù)較少，屬于單中心、回顧性調(diào)研，病例代表性相對(duì)不足。希望在將來開展前瞻性、多中心的大樣本量研究。