基于古今醫案云平臺挖掘分析《臨證指南醫案·痞》用藥規律

陳玉鏈 梁嘉儀 何日明 盧建東 楊曙東

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.中國醫科大學貝爾法斯特女王大學聯合學院，遼寧沈陽 110000；3.深圳市中醫院腎病科，廣東深圳 518033

“痞”作為病名最早記載于《黃帝內經》，又稱為“否、滿、痞塞”[1]。到了漢代，張仲景提出“滿而不痛者，此為痞”，進一步明確了痞滿的定義[2]。近代以來，將以心下痞塞不通、胸膈滿悶不舒，觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現的疾病診斷為痞滿病[3]。葉天士作為溫病學派的代表，在脾胃病論治方面亦頗有貢獻，他承襲前人的思想，提出胃陰學說、“脾體陰而用陽”等[4]，在繼承中創新，且有醫案專篇論述痞滿的治療[5]，《臨證指南醫案》是反映其思想的重要著作之一。本文采用古今醫案云平臺，對葉天士《臨證指南醫案》中治療痞證的處方用藥規律進行系統分析，為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所涉及醫案均來自2017 年版《臨證指南醫案》[6]卷三痞門。

1.2 納入與排除標準

納入標準：初診處方和復診進行調整的處方；處方藥物組成完整。排除標準：處方重復出現；醫案中僅有中醫方名無具體組成且無法查詢。

1.3 數據錄入

分別由2 名醫師將《臨證指南醫案·痞門》中醫案方劑錄入古今醫案云平臺網站（http：//www.iankb.com），保證挖掘數據的準確性，建立數據庫。

1.4 數據標準化

中藥規范參考《中藥大辭典》[7]、《中藥學》[8]、《中華人民共和國藥典》[9]標準規范化，選擇該軟件中的“醫案標準化”模塊將上述醫案數據庫中的中藥數據進行標準化處理。如“新會皮”“廣皮”統一規范為“陳皮”；“焦山梔”統一為“梔子”等。

1.5 數據分析

將標準化后的醫案導入分析池，然后選擇“數據挖掘與分析”模塊分析病案用藥頻次、中藥屬性、組方規律等。

2 結果

本研究中共納入《臨證指南醫案·痞門》中方劑30 首，涉及中藥61 種。

2.1 用藥頻次統計

對30 首處方的中藥數據進行頻次統計，得到使用頻次較高的藥物，例如：半夏、苦杏仁、茯苓等。見表1。

表1 高頻藥物表

2.2 中藥屬性統計

2.2.1 中藥四氣、五味、歸經統計分析 藥物四氣以溫性藥物最多，五味以辛味藥物最多，歸經以肺經藥物最多。見圖1。

圖1 藥物四氣、五味、歸經雷達圖

2.2.2 中藥功效統計61 種治療痞滿的中藥共使用頻次187 次，頻次最高的藥物功效為燥濕化痰。見表2。

表2 藥物功效頻次表

2.3 藥物關聯性分析

對61 味治療痞滿的中藥進行組方規律分析，設置置信度≥0.5，支持度≥0.2，統計出的關聯中藥按照同現頻次降序排序，同現頻次最高的藥物組合為半夏-茯苓、茯苓-半夏，支持度最高的藥組均由半夏、茯苓兩味藥組成；提升度大于3 的藥組均由枳實、黃連兩味藥組合。見表3、圖2。

表3 藥物關聯性分析

圖2 藥物關聯性分析圖

2.4 藥物聚類分析

將高頻次中藥進行聚類分析，聚類方法選擇Lance 距離法，距離類型選擇最長距離法，得到3 個聚類方。第1 類：橘紅、苦杏仁、郁金；第2 類：人參、半夏、茯苓；第3 類：黃芩、黃連、干姜、枳實。見圖3。

圖3 高頻中藥聚類分析圖

2.5 “中醫證候—中藥”社團分析

采用古今醫案云平臺的社團分析功能中“中醫證候—中藥”功能模塊，得到76 條樣本記錄，共6 個社團。見表4、圖4。

圖4 中醫證候—中藥社團分析結果圖

表4 各個社團的證型及主要藥物

3 討論

本研究對納入的30 條處方進行中藥頻次的統計，得到10 味高頻藥物分別為半夏、苦杏仁、茯苓、郁金、橘紅、黃連、枳實、干姜、人參、黃芩；其中半夏燥濕化痰消痞，配伍杏仁加強祛痰之力，黃連、黃芩清熱燥濕，橘紅、枳實理氣消痞，郁金與之配伍加強行氣之功，干姜溫中散寒，適用于實性痞滿患者，理氣藥占大多數；茯苓、人參健脾益氣，適用于虛性痞滿患者。由此可見，上述藥物與千古名方半夏瀉心湯較為相似。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，此方適用的病性證素為氣虛、陽虛、氣滯、濕、熱、痰[10]，方中半夏為君藥，降肺胃氣，芩、連苦寒，瀉肺心胃之氣，人參、干姜、炙甘草升脾氣，一升一降，共同調節中焦氣機以除痞滿[11]。臨床試驗觀察發現半夏瀉心湯可減輕慢性萎縮性胃炎癥狀，抵御幽門螺桿菌感染并抑制消化道炎癥反應[12-13]，且用藥價值性和安全性較高[14]。基礎實驗表明半夏瀉心湯可通過調控趨化因子CXCL9、CXCL10，降低白細胞介素（interleukin，IL）-17A、IL-6、IL-22 等炎癥因子的表達，發揮治療幽門螺桿菌陽性胃炎小鼠的作用[15]。

高頻藥物的四氣分析發現葉天士喜用溫性藥物，寒性藥物次之；五味以辛味藥物最多，苦味、甘味藥物次之，正如葉天士所說：“苦辛開氣，酸苦泄熱，是治法矣。”取其“辛可通陽，苦能清降”之意[16-17]；歸經以肺經藥物最多，脾、胃經藥物次之；從藥物功效看，多以燥濕化痰、降逆止嘔為主。葉天士認為痞滿病機多責之氣滯[18-19]，肺氣宣降之功失常影響上中二焦的運行，故“肺藥頗投”[20]。氣滯又常與郁熱、痰濁、濕阻、食積等病理因素相聯系。此外，氣滯、郁熱、痰濁等實邪可與“營液大虛”“中陽不運”等正虛相互影響，形成虛實夾雜之證。據此，葉天士提出治療痞滿時根據脾胃生理功能的不同辨證用藥，細分陰陽、脾胃論治，針對胃陰已虧者，宜苦辛開氣，酸苦泄熱[21]，但中陽不運者，宜辛甘理陽[22]；并根據證候改變結合泄熱、化痰、祛濕等法，配伍精當。

通過關聯規則常用的中藥藥對為半夏-茯苓，此兩味藥為小半夏加茯苓湯的主要藥物，半夏燥濕化痰、消痞，茯苓利濕健脾以杜生痰之源，二者相配，以達“燥濕滲濕則不生痰”之功。研究表明，半夏通過抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性等作用對大鼠模型具有抗胃潰瘍的效果[23]。茯苓可通過促進GES-1 細胞增殖，抑制幽門螺桿菌的活性，降低幽門螺桿菌感染引起的毒性作用[24]。藥物聚類分析發現，痞證的治療用藥主要分為3 類。葉天士擅用經方在性味方面所寓之“法”[25]。第1 類藥物中橘紅、郁金均味辛、苦，杏仁味苦，辛苦開氣，結合行氣化痰；第2 類藥物中半夏味辛，人參味甘、微苦，茯苓味甘，辛甘相合，兼健脾益氣；第3 類藥物中黃芩、黃連均味苦寒，清熱燥濕、降泄濁逆；干姜味辛散，大熱，溫中和胃，兼防寒藥凝滯；枳實苦、辛、酸，對癥理氣和中。

根據“中醫證候—中藥”社團分析結果可以發現葉天士論治痞滿多從痰濁、濕邪、氣機、正虛、熱邪4 個方面論治，故歸納為痰熱內閉、熱邪里結、氣閉化熱、熱邪入厥陰、暑濕伏邪夾食等13 個證候。社團1 對應濕阻氣分證，多因濕邪阻滯氣機，故橘紅理氣化濕，廣藿香芳香化濕，烏藥行氣止痛，高良姜對癥散寒止嘔；社團2 分別對應痰熱內閉、氣閉化熱、肺氣不降胸脘痹阻，三者的共同病機為肺失宣降，氣滯于上，影響上中二焦的運行，故常用苦杏仁、瓜蔞皮、郁金等輕苦微辛之品宣發肺氣；社團3 暑邪阻氣證，暑濕犯表，故用佩蘭、陳皮芳香化濕醒胃，枳殼理氣寬中，石斛清熱滋陰。社團4 包括濕熱傷胃、中陽不運、胸次清陽不運，三者發病皆因脾胃陽氣不足，運化失司，故用茯苓健脾助運，半夏、生姜辛溫助陽兼燥濕，配伍人參辛甘化陽；社團5 包含熱邪里結、熱邪入厥陰和寒熱客邪互結，三者發病皆因暑濕熱由表入里，故用黃連、黃芩清熱燥濕，枳實化痰消痞，配伍干姜清溫并用。社團6 暑濕伏邪夾食證山楂、萊菔子、神曲、連翹擬保和丸消食，滑石、淡竹葉、厚樸、豆蔻擬三仁湯清熱利濕。

本研究通過整理葉天士治療痞滿的醫案，對處方中用藥規律進行分析，發現葉天士治療痞滿用藥活用苦辛通降之法，選方多用半夏瀉心湯為基礎進行加減化裁，不墨守成規，根據不同證候靈活配伍，具有脾肺兼顧、溫清并用、清熱利濕、清導和胃等治療特點。