基于食物黏稠度調整的營養攝入方法對喉癌術后放療患者免疫和營養功能的效果

莊 羽 汪 娟 卞麗娟

1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤科，江蘇南京 210000；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤中心，江蘇南京 210000

喉癌術后聯合放療患者，可受到醫療和疾病的影響導致吞咽功能障礙，加重患者蛋白質、能量及水分的流失，導致營養不良狀態惡化，甚至部分患者還會由于吞咽功能障礙引發吸入性肺炎，嚴重影響患者身體健康和生活質量[1]。臨床可采用腸內或腸外營養及時糾正營養狀態，但對于吞咽功能障礙患者被動選擇胃造瘺和鼻飼等輔助方法會增加并發癥發生風險[2-3]。為解決自主補充營養和免疫水平的問題，本研究針對基于食物黏稠度調整的營養攝入護理方案的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2021 年10 月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（以下簡稱“我院”）收治的296 例喉癌手術聯合放療患者，采取隨機數字表法將其分為研究組（148 例）和對照組（148 例）。納入標準：①經病理學檢查符合喉癌診斷標準；②經電視透鏡吞咽造影檢查診斷存在吞咽功能障礙；③意識和精神功能正常；④所有患者和家屬均詳細了解本研究目的及流程，并簽署知情同意。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病；②局部或全身器官感染；③合并嚴重胃腸道疾病或無法經口進食。研究組男84 例，女64 例；年齡48～63 歲，平均（54.26±3.26）歲；分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期63 例，Ⅳ期19 例；文化水平：高中及以下76 例，大專及以上72 例；家庭月收入水平：＜5000元/月81例，≥5000元/月67例。對照組男82例，女66 例；年齡47～65 歲，平均（53.67±3.31）歲；分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期65 例，Ⅳ期20 例；文化水平：高中及以下74 例，大專及以上74 例；家庭月收入水平：＜5 000 元/月84 例，≥5 000 元/月64例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準（[2020]2020-218-09 號）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規飲食健康指導。

1.2.2 研究組 實施基于食物黏稠度調整的營養攝入飲食健康指導。

評估吞咽功能。采用電視透鏡吞咽造影檢查吞咽功能障礙評估，采用300 ml 純凈水溶解200 g 硫酸鋇（2 型）為1 號備用液；將50 ml 增稠劑加入150 ml 1 號備用液并命名為2 號備用液，再將其余150 ml 1 號備用液加入50 ml 增稠劑并命名為3 號備用液；取3 號備用液加入軟蛋糕制成4 號固體；取3 號備用液加餅干制成5 號固體。患者依次將2 號、1 號、3 號、4 號、5 號在X 線透視下咽下并進行評估，進食可先小口后大口，并通過正位、側位及不同斜位角度進行觀察，根據Frowen 標出改良后積計分[4]，其中陽性癥狀記為1 分，陰性癥狀記為0 分，共計評價0～12 個指標，吞咽功能障礙程度與評分呈正相關。

吞咽功能攝食訓練方法。指導患者進行舌部運動訓練，單次訓練保持時間25～30 min，每周累積訓練3 次。訓練過程中護理人員應詳細記錄患者吞咽時間、舌骨移動度、食物滯留情況、環咽肌功能、誤吸滲漏功能情況，綜合分析患者吞咽功能程度和障礙類型，并根據吞咽功能情況制作黏稠度適合一口量食物，對于舌協調性和運動較差、吞咽延遲、呼吸道閉合不足患者，可酌情選擇黏稠食物，避免糊狀或水狀食物，避免進食流體或半流體食物。舌部運動訓練：①伸舌運動，指導患者舌向盡力伸出，左右盡力擺動伸出至口角，再用舌尖自下唇中間部位逆時針或順時針舔；②縮舌運動，盡力將舌向口腔后部縮，蜷縮過程中可卷起或旋轉，以達到訓練舌體靈活性；③頂舌運動，指導患者采用舌尖交替頂上下對應牙內側，以增加舌尖力度或感覺；④彈舌運動，舌尖頂上顎發出“嘚”聲音。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組接受飲食治療后首日（干預前）和2 個月后（干預后）營養狀態和免疫功能。營養狀態指標包括轉鐵蛋白、白蛋白。白蛋白正常參考范圍為40～50 g/L；前白蛋白正常參考范圍為280～360 mg/L；轉鐵蛋白正常參考范圍為2.20～4.0 g/L。免疫功能指標包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀態指標比較

干預前，兩組轉鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組轉鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白高于干預前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后營養狀態指標比較（）

表1 兩組干預前后營養狀態指標比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

2.2 兩組干預前后免疫功能指標比較

干預前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后免疫功能指標比較（）

表2 兩組干預前后免疫功能指標比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

3 討論

喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，名為鱗狀細胞癌，以聲音嘶啞、呼吸困難、喉痛、痰中帶血、頸部腫塊等典型癥狀[5-6]。臨床首選手術聯合放療，可避免癌細胞轉移或擴散，但由于手術或放療可提高機體代謝率，增加能量消耗，使得機體處于高分解代謝狀態，若未及時干預會導致患者由于體內蛋白儲備量降低或耗盡，出現低蛋白血癥[7]。除此之外，由于腫瘤因素或治療副作用，其吞咽功能障礙可影響進食量和吸入性肺炎發生風險。吞咽動作過程需肌肉和顱內神經等反射協同參與[8-10]，手術創傷和腫瘤侵犯可導致吞咽過程中喉口閉合不全，無法建立有效食道與呼吸道之間壓力，加之手術聯合放療可增加口腔黏膜放射性反應，進一步損傷后組神經與吞咽相關肌群，增加神經性吞咽功能和結構性障礙[11-13]。

干預后，研究組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能是由于吞咽功能訓練可增強或改善吞咽功能，各類吞咽功能訓練效果相近，主要通過鍛煉口咽肌群，增強反射性與協調性，最終實現吞咽功能恢復[14]，但既往訓練過程中主要采用咽水或空吞咽訓練，效果有限，因此，吞咽過程中根據吞咽水平選擇合適黏稠度食物，對加速或促進吞咽功能訓練效果至關重要[15-18]。食物黏稠度越高，在吞咽過程中越可以降低喉部和食管進食速度，充分控制食物達到會厭軟骨對氣管封閉的反應時間，有效避免肺部發生食物誤吸并發癥風險[19-24]，且當食物制作成團性狀時，可避免由于食物松散對食道的刺激。研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析可能由于本研究中基于食物黏稠度的攝入管理可根據人體呼吸道和食道的解剖結構改變制訂改良飲食內容，可根據吞咽功能障礙水平給予相應性狀食物進食[25-26]，提高患者進食舒適度和進食量，保證固有吞咽功能障礙的進食安全性，增強營養支持有效率和質量，提高營養狀態和抵抗疾病抵抗的免疫功能[27-28]。

綜上所述，為促進喉癌術后放療患者的營養狀態和免疫功能恢復，護理人員可指導患者采取基于食物黏稠度的營養攝入法，促進患者疾病轉歸，值得臨床應用的大力推廣價值。