外周神經阻滯用于老年骨科患者下肢手術麻醉的安全性分析

李紅玉，宋新寶，張孝華 ，劉潔，李亞雄

1.昆明同仁醫院麻醉科，云南昆明 650228；2.昆明市延安醫院麻醉科，云南昆明 650228

隨著當前人口老齡化形式愈加嚴峻，加之老年人群身體機能衰退，多伴有骨質疏松等基礎疾病，致使骨科診室下肢骨折患者數量明顯增加[1]。臨床中針對老年下肢骨折患者多采取手術治療，但由于老年人群免疫水平低下，對手術的疼痛感覺較為明顯，同時對麻醉藥物也會產生不同程度的應激反應，從而影響術后的認知功能[2-3]。所以，為保證手術安全性，應重視老年患者下肢手術采用的麻醉方法。當前，臨床麻醉主要以靜脈通道麻醉為主，但經大量臨床經驗總結發現，該方法雖能夠有效抑制中樞神經系統，使患者短暫失去神志及痛覺，但其對手術所帶來的創傷刺激的抑制效果并不明顯，導致影響血流動力學指標及心肌耗氧量，尤其針對老年患者，在一定程度上加大了患者的心血管風險[4-6]。隨著麻醉醫學的不斷發展，外周神經阻滯麻醉得到廣泛應用，其通過將麻醉藥物注射到外周神經干周圍，從而阻滯神經沖突傳導，達到麻醉目的[7-8]。本文為探究外周神經阻滯在老年骨科患者下肢麻醉手術中的安全性，選擇2021年3—12月期間于昆明同仁醫院進行下肢手術的老年骨科患者80例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院收治的80例行下肢手術的老年骨科患者為研究對象，以入院時間先后順序將其分為兩組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡65～83歲，平均（74.58±1.24）歲。研究組中男24例，女 16例；年齡 64～84歲，平均（74.67±1.34）歲。患者及家屬均知情本次研究內容，同意參與研究并完成知情同意書簽署。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且有可比性。醫院倫理委員會已審批通過本研究申請。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①下肢骨折手術者；②年齡在60歲以上者；③對麻醉手術耐受者。

排除標準：①血液系統疾病者；②伴有腫瘤性疾病者；③因其他因素，中途退出研究者。

1.3 方法

對照組采取全憑靜脈麻醉?；颊哌M入手術室后為其建立靜脈通道，予以咪達唑侖注射液（國藥準字 H20031071，規格：5 mg）0.04 mg/kg、依托咪酯注射液（國藥準字H20020511，規格：20 mg）0.04 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準字H20093186，規格：50 mg）6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.3 μg/kg。氣管插管后連接呼吸機，在手術過程中微量注射泵注0.05 μg/（kg·min）鹽酸瑞芬太尼和5 mg/kg丙泊酚（藥品注冊證號H20171275，規格：500 mg）維持麻醉效果。術畢縫合完畢后結束麻醉，待患者潮氣量在350 mL以上且呼吸正常后，喚醒其睜眼并將氣管拔出。

研究組則在對照組基礎上聯合超聲引導下外周神經阻滯麻醉。所用藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（藥品注冊證號H20140763，規格：10 mL∶100 mg）。髂筋膜阻滯平行放置超聲探頭于患者腹股溝韌帶，確定股動脈、股神經、股靜脈以及闊筋膜張肌等位置，運用平面內技術進行穿刺，到達目標位置后，注入30 mL 0.33%羅哌卡因，骶叢阻滯將超聲探頭置于以髂后上棘與股骨大轉子連線中點內1/2下緣水平，見完整髂骨的高回聲影后，將超聲探頭向內下方滑動，可在坐骨大孔處見骶叢，聯合神經刺激器誘發坐骨神經運動后，注入20 mL 0.33%羅哌卡因。手術過程維持麻醉方法與對照組相同。

1.4 觀察指標

分別對兩組患者的血流動力學指標、蘇醒情況、認知功能以及不良反應發生率進行對比。①術后監測并記錄患者心率、舒張壓、收縮壓水平。②記錄兩組患者蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間。③通過簡易精神狀態評估量表（Mini Mental State Assessment Scale，MMSE）對兩組患者術前、術后的認知功能進行評分，分值0～30分，分值越低說明認知功能越差。④監測兩組術后是否有躁動、惡心、譫妄的不良反應發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血流動力學指標比較

術后，研究組心率、舒張壓及收縮壓水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后血流動力學指標比較()

表1 兩組患者術后血流動力學指標比較()

組別對照組（n=40）研究組（n=40）t值P值心率（次/min）90.13±3.45 82.46±3.51 9.856＜0.001舒張壓（mmHg）93.17±8.42 81.49±8.39 6.214＜0.001收縮壓（mmHg）153.84±17.42 132.57±16.77 5.563＜0.001

2.2 兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較

術后，研究組蘇醒時間、拔管時間以及自主呼吸恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較[()，min]

表2 兩組患者術后麻醉蘇醒情況比較[()，min]

組別對照組（n=40）研究組（n=40）t值P值蘇醒時間27.48±3.16 16.72±3.24 15.036＜0.001拔管時間19.48±2.66 9.75±3.28 14.571＜0.001自主呼吸恢復時間18.42±2.55 9.82±2.46 15.350＜0.001

2.3 兩組患者不同時間段的認知功能評分比較

術前，兩組患者的認知功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 h及6 h，研究組認知功能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間段的認知功能評分比較[()，分]

表3 兩組患者不同時間段的認知功能評分比較[()，分]

組別對照組（n=40）研究組（n=40）t值P值術前27.41±2.47 27.19±2.57 0.390 0.697術后1 h 21.24±3.16 24.76±3.43 4.773＜0.001術后6 h 24.25±3.37 26.87±2.49 3.954＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

研究組不良反應發生率較對照組明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

現如今，我國老齡人口基數越來越大，因多種因素導致的下肢骨折、關節疾病等需進行骨折手術后膝關節、髖關節置換的患者越來越多[9]。手術過程帶有一定創傷性，為保證手術能順利進行、患者圍術期能更加舒適，需對患者進行麻醉。但由于老年患者身體機能紊亂，代謝功能有所下降，甚至會合并高血脂、高血壓等基礎疾病，加大了麻醉及手術風險[10]。合理選擇麻醉方式至關重要，若采用的麻醉方式不合理會影響患者的血流動力學穩定性，使其呼吸功能紊亂，不利于手術安全性。因此，為保證手術治療的安全性，對于老年患者應科學選取麻醉方式。靜脈通道麻醉是臨床上常用的麻醉方式，通過靜脈注射方式予以麻醉藥物后，能夠有效抑制中樞神經系統，待術畢停止持續麻醉給藥后，患者能夠快速蘇醒[11-12]。但大量研究數據表明，若僅進行靜脈通道麻醉，由手術創傷所帶來的刺激會通過交感神經傳遞到低級中樞，從而提高神經系統興奮性，使心肌耗氧量明顯增加，進而增加手術風險。而外周神經阻滯麻醉是將麻醉藥物作用于外周神經干周圍，對手術區域的神經元有很好的抑制作用，保證血流動力學穩定，確保手術能夠安全進行[13]。

本研究中對照組采取常規靜脈通道麻醉，研究組在此基礎上應用超聲引導外周神經阻滯麻醉。研究組血流動力學指標和麻醉蘇醒情況均更優于對照組（P＜0.05），分析原因為靜脈通道麻醉對下丘腦與大腦皮層的折射系統及大腦皮層的邊緣系統有很好的抑制作用，但對于手術創傷所帶來的刺激傳導抑制效果不明顯，引起患者交感神經系統、腎上腺髓質系統興奮，致使血流動力學紊亂；而外周神經阻滯麻醉可有效抑制神經元興奮性，抑制茶酚胺分泌，使血流動力學穩定；研究組術后1 h及6 h認知功能評分均優于對照組（P＜0.05）；研究組不良反應發生率為5.00%，低于對照組的22.50%（P＜0.05）。本研究結論與李俊花等[14]研究學者在相關研究中的結論相一致，其觀察組不良反應發生率為10.00%，低于對照組的30.00%（P＜0.05）。分析原因為外周神經阻滯麻醉穿刺點為髂筋膜和骶叢，通過合理控制麻醉藥用量，能夠有效降低機體藥物殘留量，加快代謝，使患者在術后能夠盡快恢復至正常認知狀態，避免躁動、惡心等不良反應的發生[15]。

綜上所述，老年骨科下肢手術中采用外周神經阻滯麻醉可有效穩定術后患者的血流動力學指標，降低心血管疾病風險，同時能盡早恢復認知功能，降低不良反應發生率，可保障手術安全進行，臨床推廣應用價值明顯。