中醫外治法促進腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能恢復的研究進展

程亮，何明珠，鐘婷 ，李游，丁忠陽

1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇無錫 214071

目前，膽囊結石的發病率正在逐年上升。腹腔鏡下膽囊切除術是目前治療膽囊結石最主要的手術方式，具有創口小、操作簡便、術后恢復快等優勢，臨床應用廣泛[1]。但由于手術需要進行全身麻醉，術中CO2氣腹及操作過程中牽拉膽囊，術后患者使用鎮痛泵，禁食、臥床及處于精神緊張狀態，容易使患者術后胃腸功能受到影響，出現不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、排便排氣困難等一系列胃腸功能紊亂的現象[2]。而我國中醫外治素有簡、便、廉、驗的特點，包括針灸、艾灸、推拿、貼敷、耳針、熏洗等多種手段，其療效獨特、操作方便、起效較快[3]，臨床應用廣泛。眾多研究表明，中醫外治法的單獨或聯合運用均對腹腔鏡膽囊切除術后胃腸功能的紊亂起到較為顯著的療效，本文將對中醫外治法應用于腹腔鏡膽囊切除術后胃腸功能的恢復進行具體論述。

1 中醫外治的臨床特點

中醫外治已存在了漫長的歷史，《理瀹駢文》記載：“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾，醫理藥性無二”[4]。中醫外治法由于其特殊的治療方式，對于在圍術期無法或者不能配合口服藥物治療的患者意義重大，且其操作性較為簡易，價格并不昂貴，在操作規范的情況下并無不良反應，擁有著較高的安全性，且可以隨著疾病的進展隨時進行更換或暫停。且中醫外治法種類繁多，其以中醫基礎理論為地基，其概念并不固定，可隨著當今醫療技術的進步、科技的發展，加以改進和創新[5]。中醫外治對于縮短腹腔鏡下膽囊切除術后患者胃腸功能的恢復時間，降低患者術后并發癥的出現，加快患者術后生活質量的改善，療效顯著。

2 腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能恢復的中醫外治

2.1 針刺療法

針刺療法是中醫外治中不可或缺的組成部分，其理論基礎是中醫的經絡基礎理論，通過對人體特定的腧穴造成刺激，來達到行氣通絡、調理氣血、溫護脾胃、促進運化的作用。根據諸多臨床研究表明，合理的選穴進行針刺可促進胃腸動力恢復、增強機體自身的應激能力、阻斷傳導惡心的信號及通路，對患者術后胃腸功能的恢復具有重大意義[6]，可多層次、多靶點、多通路、多系統配合協調改善術后的胃腸功能?，F在關于針刺調節胃腸功能機制的學說主要有通過針刺調節腦-神經-迷走肽，進而調節內臟功能；通過影響Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal, ICC）即控制胃腸運動的自主節律性細胞，改善術后胃腸蠕動；調節胃腸肽來緩解胃腸動力障礙；直接改善胃腸平滑肌的運動；通過影響KIT/SFC信號通路來調節胃腸動力[7]。曲立哲等[2]通過單穴針刺足三里及多穴針刺足三里、上巨虛、內關等穴位，對患者穴位進行局部消毒后電針刺激治療，通過觀察患者腸鳴音恢復時間，術后首次排氣、排便時間，及患者術后的腹脹等級，有無惡心、嘔吐等情況發生，對照僅予以基礎治療措施的患者進行研究，研究結果顯示無論單穴針刺抑或是多穴聯合針刺對促進患者胃腸功能的恢復均具有顯著療效。蘭益[8]將84例腹腔鏡下膽囊切除術后患者隨機分為針刺組與藥物組，藥物組靜脈注射鹽酸格拉司瓊，針刺組則通過頭針頭部額中線、雙側額旁兩線、雙側顳后線及雙側足三里、合谷、內關、太沖穴。結果顯示，針刺能有效降低胃泌素、饑餓素及胃動素這3種激素的分泌，能夠有效減輕惡心、嘔吐等術后不良反應的出現，其效果與單純注射鹽酸格拉司瓊效果相當，甚至有起效更快、持續時間更長的優勢，能夠更好地防止術后惡心、嘔吐等不良反應，對患者術后胃腸功能的恢復療效更佳。

2.2 艾灸療法

艾灸素有調暢人體氣機、溫護脾胃、活血通絡、調和臟腑之功效?！侗静菥V目》[9]中記載：“艾葉生則微苦太辛，生溫暑熱，純陽也……灸之則透諸經而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！卑脑谂R床上具有操作簡便、價格低廉、不良反應少等諸多優點。現代藥理研究表明，艾灸是通過燃燒灸材，對機體造成光、熱、煙等的刺激，對皮膚細胞、皮下通絡產生熱刺激，進行熱傳導、經絡傳導，其中最主要的影響因素便是光熱輻射能量強度的刺激效應，這也是艾灸產生效用的基礎[10]。卞吉雯[11]運用臍灸法，將60例腹腔鏡膽囊切除術后患者隨機分組，一組僅予以西醫常規治療，一組在常規治療的基礎上予以臍灸粉敷于臍中神闕穴，加以艾灸神闕30 min，通過觀察患者術后腸鳴音恢復時間、腹脹評分、首次排氣排便時間。兩組比較，臍灸組可以促進術后腸鳴音提早恢復，腹脹評分顯著降低，首次排氣排便時間明顯提前，對促進胃腸功能的恢復療效顯著。劉雨兒[12]通過研究艾灸足三里穴對功能性消化不良大鼠消化功能的調節，結果發現艾灸足三里可有效提高消化不良大鼠血清中胃動素（motilin, MTL）、膽囊收縮素（cholecystokinin, CCK）等胃腸激素的含量，同時也可提高大鼠胃電圖主頻率、主功率。這也證實了艾灸在改善胃腸功能中切實可觀的療效。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸是目前中醫外治法中臨床應用最廣泛的方法之一，其起源于《傷寒論》中的蜜煎導法，隨著歷史發展一步步發展演變而來[12]。根據現代臨床解剖及生理發現，直腸周圍的動靜脈、淋巴叢相當豐富，且直腸壁的組織可發揮半透膜作用，兼具選擇透過性吸收和分泌細胞因子的功能。藥物不僅可以通過直腸上靜脈吸收進入門靜脈系統后經由肝臟代謝后進入體循環，也可由肛門靜脈和直腸下靜脈吸收進髂內靜脈，不經過肝臟直接進入下腔靜脈進入體循環[13]。兩種通路確保了藥物可充分吸收，可最大程度發揮藥效。朱梅等[14]通過對780例患者腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）術后應用大黃灌腸液保留灌腸，觀察患者的進食時間、肛門排氣排便時間及腹脹評分，得出結論：單味大黃灌腸能有效促進患者術后胃腸蠕動的恢復，改善患者術后的生活狀況。肖思滇[15]為了研究子午流注法中藥灌腸對急性膽囊炎（肝膽濕熱型）進行腹腔鏡膽囊切除術術后患者胃腸功能恢復的影響，將60例LC術后的患者分為3組，對照組術后僅給予常規治療方案，治療一組在對照組的基礎上從術前1 d開始選擇卯時（5:00-7:00）以外的時間予以大柴胡湯加減常規灌腸，治療二組則在術前1 d開始選擇卯時（5:00-7:00）予以患者大柴胡湯加減常規灌腸，觀察3組患者術后腸鳴音恢復時間、首次排氣排便時間，并觀測患者手術前后C反應蛋白及降鈣素原水平，通過比較可以發現取用大柴胡湯加減在卯時灌腸的患者術后的腸鳴音恢復時間更快，能夠更早地排氣排便，且術后第1、3、5天C反應蛋白和降鈣素原明顯下降，可充分證明運用子午流注法在卯時進行中藥灌腸可顯著改善LC術后患者胃腸功能的恢復，并且能抑制患者術后的炎癥指標，促進患者早日康復。

2.4 穴位按摩

穴位按摩是具有中醫特色的外治法之一，其理論基礎是中醫經絡腧穴理論。穴位按摩的穴位主要包括耳穴、足三里、內關、中脘等，其具有疏通經絡、平衡陰陽的作用。研究證明，穴位按摩上巨虛、下巨虛、足三里等穴位在術后促進胃腸蠕動恢復、加快胃腸功能恢復方面效果顯著[16]。張婷婷等[17]為了研究單穴和多穴位按摩對老年患者腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能恢復的影響，將72例LC術后的老年患者隨機分為A、B、C 3組，A組患者在常規護理的基礎上在術前、術后給予雙側足三里按摩治療，B組患者在常規護理的基礎上術前、術后給予足三里、上巨虛、三陰交多穴位按摩，C組患者僅予常規護理。觀察并記錄患者的腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣排便時間。A、B穴位按摩組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便時間明顯短于C組常規護理組（P＜0.05），證明了穴位按摩對LC術后胃腸功能恢復的有效性。

2.5 多法聯合

另有學者通過聯合應用多種中醫外治法來促進腹腔鏡膽囊切除術后胃腸功能的恢復，效果同樣非常顯著。如韓旭[18]將80例LC術后患者隨機分為兩組，觀察組在對照組常規護理的基礎上采取艾灸胃經中所在腹部的穴位（包括不容、承滿、梁門、關門、太乙門、滑肉門、天樞、外陵、大巨、水道、歸來、氣沖）并聯合腳踝針，研究發現觀察組術后24 h惡心、嘔吐、腹脹等發生率較對照組明顯降低（P＜0.05），提示艾灸聯合足踝針使用可有效降低術后胃腸道并發癥，加快恢復胃腸功能。苗廣田[19]應用大承氣湯對LC術后的患者進行保留灌腸聯合穴位注射足三里，結果顯示大承氣湯保留灌腸聯合足三里穴位注射可調節血清胃動素（motilin, MOT）、生長抑素（somatostatin, SS）、血管活性腸多肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）水平，促進患者術后恢復。李慧等[20]探討溫和灸足三里、聯合中藥貼敷外敷于膽囊體表投影部位，觀察患者術后胃腸功能恢復的情況以及惡心嘔吐發生情況，研究提示，足三里溫和灸和中藥貼敷療法的應用可有效加快患者術后胃腸功能的恢復，值得在臨床上進一步推廣應用。

3 小結

近年來對中醫外治法促進腹腔鏡下膽囊切除術術后胃腸功能恢復的研究頗豐，能夠讓患者術后早日恢復飲食，實現腸內營養，縮短住院時間，減輕患者住院的經濟負擔，且不良反應較少，在進行規范操作時的安全性客觀，對提升患者術后的生活質量意義重大。目前臨床應用較廣泛的外治法包括針灸、艾灸、中藥灌腸、穴位按摩及多法聯合。胃腸功能能否快速恢復是腹腔鏡膽囊切除術后的重要環節，但現今對中醫外治法改善術后胃腸功能障礙的相關機制仍未完全闡明，對于這一方面研究仍然進展較少，故今后可在其相關機制方面做深入研究。且目前中醫外治方式繁多，關于哪些方案效果最優尚無明確定論，仍無相關指南和臨床普及推廣的中醫藥方案。因此在臨床上更應致力于探索一種療效顯著、安全舒適、經濟實用、無痛苦、無不良反應，且簡便易行，在臨床上可廣泛運用于促進腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能恢復的中醫外治方法。