右美托咪定臂叢阻滯對全麻下肩關節(jié)鏡手術中控制性降壓及細胞因子的影響

劉琳

揚州大學建湖臨床醫(yī)學院（建湖縣人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇鹽城 224700

肩關節(jié)鏡手術目前在肩袖修補中已經得到了較多應用，切口小，患者術后恢復快，而在肩關節(jié)鏡手術中，通常予以單純臂叢神經阻滯即可開展[1]。但老年患者合并的基礎疾病多，身體狀態(tài)差，容易產生應激反應，在長時間、特殊體位等條件下，予以臂叢神經阻滯麻醉效果不佳，術中血壓容易再次上升，難以進行控制性降壓，故需復合全身麻醉，以提高控制性降壓效果，維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定[2-3]。而在臂叢神經阻滯中，常規(guī)予以局麻藥物，作用時間短，術后鎮(zhèn)痛效果不佳，但若連續(xù)阻滯則會增加并發(fā)癥風險，故有必要探討更為安全、可靠的麻醉方案[4-5]。右美托咪定屬于新型α腎上腺素能受體激動劑，近年來的研究指出，該藥物聯(lián)用于臂叢神經阻滯中，能夠延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間[6]。為進一步探討右美托咪定在肩關節(jié)鏡手術中的應用價值，本研究選擇2019年10月—2021年10月期間建湖縣人民醫(yī)院收治的關節(jié)鏡下肩袖修補術者40例為研究對象，探討右美托咪定臂叢神經阻滯干預對控制性降壓與細胞因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的關節(jié)鏡下肩袖修補術患者40例為研究對象，以隨機數(shù)表法將患者分為兩組。對照組20例，男12例，女8例；年齡 40～70歲，平均（57.26±4.28）歲 ；體 質 量 45～78 kg，平 均（58.71±4.17）kg；疾病類型：肩峰下撞擊綜合征7例、肩袖損傷10例、肩關節(jié)不穩(wěn)3例。觀察組20例，男11例，女9例；年齡40～70歲，平均（57.72±4.42）歲；體質量45～78 kg，平均（58.45±4.22）kg；疾病類型：肩峰下撞擊綜合征6例、肩袖損傷11例、肩關節(jié)不穩(wěn)3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①擬行關節(jié)鏡手術者；②年齡40～70歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④認知功能正常；⑤知情同意。排除標準：①心肺功能嚴重損害者；②既往有精神疾病者；③合并惡性腫瘤者；④有用藥禁忌證者；⑤不同意研究者。

1.3 方法

兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血流動力學、血氧飽和度。在超聲與神經刺激儀引導下，在患者患側肌間溝注藥進行臂叢神經阻滯，對照組注入0.375%羅哌卡因（國藥準字H20223044，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL，20 min后進行全麻。觀察組則注入1 μg/kg右美托咪定（國藥準字H20223051，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）與0.375%羅哌卡因共20 mL，20 min后全麻。全麻時，面罩吸氧去氮，時間3 min，置入適宜型號的氣管導管開展人工通氣，連接Drager Primus麻醉機開展間歇正壓通氣，氧流量為2 L/min，吸氧濃度為80%，潮氣量（tidal volume，TV）6～8 mL/kg，調節(jié)呼吸頻率控制呼氣末二氧化碳分壓至35～45 mmHg。在氣管插管20 min后即可開展手術，吸入1.5%～2%七氟醚（國藥準字H20213791，規(guī)格：250 mL）維持麻醉，在切皮前予舒芬太尼（國藥準字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）0.2 μg/kg。術中結合操作刺激強度以及患者生命體征的變化控制吸入七氟醚的濃度，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）45～55。進入關節(jié)腔操作后即可進行控制性降壓，給予1 μg/（kg·min）硝酸甘油（國藥準字H11020290，規(guī)格：1 mL∶2 mg），以油泵注射，結合血壓調整注藥速率，對麻醉變淺造成心率加快或血壓升高者，可追加適量的舒芬太尼。術中控制平均動脈壓在60～70 mmHg，手術完成后即可停止麻醉與控制性降壓，自主呼吸恢復、潮氣量滿意后即可拔管。

1.4 觀察指標

①兩組血流動力學指標比較，對比患者術前、術中（控制性降壓5 min）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）水平。②兩組炎癥應激反應比較，采集患者術前、術后2 h靜脈血，預處理分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）白細胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）水平。③兩組疼痛情況比較，于術后清醒時、術后1、2、4 h采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score, VAS)評估患者疼痛狀態(tài)。VAS評分0～10分，分值越高疼痛越嚴重。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

術前，兩組患者MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中，兩組患者MAP、HR水平均較術前降低，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

表1 兩組患者血流動力學指標比較()

注：*與術前比較，P＜0.05

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值術中（65.42±4.17）*（62.04±3.54）*2.763 0.009 MAP（mmHg）術前82.15±5.36 81.78±5.40 0.218 0.829術中（75.41±5.03）*（68.95±4.54）*4.264 0.001 HR（次/min）術前73.02±4.24 72.65±4.33 0.273 0.786

2.2 兩組患者炎癥應激反應比較

術前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β水平均較術前上升，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥應激反應比較[()，pg/mL]

表2 兩組患者炎癥應激反應比較[()，pg/mL]

注：*與術前比較，P＜0.05

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值TNF-α IL-6 IL-1β術后（33.75±2.47）*（18.25±2.35）*20.332 0.001術前16.24±2.74 16.38±2.81 0.160 0.874術后（33.50±3.23）*（29.71±3.12）*3.774 0.001術前68.54±5.25 67.72±5.40 0.487 0.629術后（92.01±6.47）*（85.43±5.84）*3.376 0.002術前6.24±0.68 6.31±0.72 0.316 0.754

2.3 兩組患者術后疼痛評分比較

術后清醒時，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1、2、4 hVAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較[()，分]

表3 兩組患者術后疼痛評分比較[()，分]

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值術后清醒時1.52±0.18 1.50±0.20 0.332 0.741術后1 h 1.79±0.19 1.63±0.18 2.734 0.010術后2 h 2.23±0.31 1.89±0.27 3.699 0.001術后4 h 3.14±0.38 2.25±0.35 7.704 0.001

3 討論

肩袖損傷屬于臨床上常見的肩部損傷類型，可造成肩周疼痛、關節(jié)功能障礙等，對患者生活質量造成嚴重影響[7]。對于肩袖損傷，臨床多采取肩關節(jié)鏡手術進行治療，療效可靠，創(chuàng)傷小，患者術后恢復較快。在肩關節(jié)鏡手術中，老年患者容易產生應激反應，術中加壓沖洗等操作也會增加手術風險，常規(guī)全麻需加深麻醉深度以起到降低血壓的目的，但不利于患者術后的恢復，而單純性肌間溝臂叢神經阻滯，術中患者容易因情緒緊張而導致血壓上升，不利于控制性降壓的開展，故目前對該類手術患者多予以全麻聯(lián)合肌間溝臂叢神經阻滯方案，以有效實現(xiàn)控制性降壓，維持患者血流動力學指標的穩(wěn)定[8-9]。在肌間溝臂叢神經阻滯時，常用羅哌卡因，其能抑制、阻斷神經纖維細胞膜對鈉離子的吸收，進而可阻滯神經纖維沖動傳導，并有一定的鎮(zhèn)痛作用[10-11]。右美托咪定則屬于腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合使用羅哌卡因與右美托咪定，能夠進一步延長神經阻滯效果，減少神經元去極化造成的非受體依賴性疼痛，能夠促進羅哌卡因起效，并能延長其作用時間，能夠延長感覺與運動神經的阻滯，增強術后鎮(zhèn)痛的效果[12-13]。另外右美托咪定也有一定的抗焦慮、抗交感、鎮(zhèn)靜等作用，故對提高控制性降壓效果有明顯意義[14]。此外，聯(lián)用右美托咪定也能產生局麻作用，通過局部用藥可減少局部缺血再灌注損傷，有利于保障手術順利進行，減少機體損傷，降低炎癥因子的表達[15]。

本研究中，觀察組聯(lián)用右美托咪定后，術中MAP、HR 水平分別為（68.95±4.54）mmHg、（62.04±3.54）次/min，均低于對照組（P＜0.05），說明該方案更有利于控制患者的血流動力學指標。劉沖等[16]的研究中，實驗組予右美托咪定干預后，T5時MAP、HR 水平分別為（64.98±3.82）mmHg、（62.29±5.89）次/min，均低于對照組（P＜0.05），與本研究結果一致，證實了聯(lián)用右美托咪定有利于提高控制性降壓效果。在炎癥應激反應上，觀察組術后TNF-α、IL-6、IL-1β水平分別為（29.71±3.12）、（85.43±5.84）、（18.25±2.35）pg/mL，均低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)用右美托咪定能減輕機體炎癥應激反應。馮玉[17]的研究中，觀察組予以右美托咪定后，T4時刻IL-1β、IL-6、TNF-α水平分別為（8.05±2.51）、（53.83±4.13）、（15.26±2.86）ng/L，均低于對照組（P＜0.05），也佐證了右美托咪定對減輕炎癥反應的作用。而本研究觀察組術后1、2、4 h的VAS評分分別為（1.63±0.18）分、（1.89±0.27）分、（2.25±0.35）分，均低于對照組（P＜0.05），則提示右美托咪定可提高術后鎮(zhèn)痛效果。張瑞圃[18]的研究中，觀察組術后6、12 h，VAS 評分（1.72±0.31）分、（2.54±1.27）分均低于對照組（P＜0.05），也佐證了該方案對減輕患者術后疼痛的作用。

綜上所述，對全麻下老年肩關節(jié)鏡手術者予以右美托咪定臂叢神經阻滯干預能提高控制性降壓效果，減輕機體炎癥反應以及術后疼痛程度，值得推廣。