肺結核合并艾滋病患者調整抗結核方案的影響因素分析

李曉娟，李業明，張九進

右江民族醫學院附屬玉林醫院結核科，廣西玉林 537000

結核病目前仍是艾滋病病毒感染者死亡的主要原因，結核病和艾滋病共同感染有協同作用，艾滋病病毒感染會增加結核病感染和疾病進展的風險，結核病會加速艾滋病病毒感染者向艾滋病和死亡的進展。據2021年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）全球結核病報告中指出：2020年結核病新發患者約990萬例，死于結核病的約150萬例，其中艾滋病病毒（human immunodeficiency virus,HIV）陽性者約有21.5萬例[1]。2020年中國新發結核病約為84.2萬例，結核病死亡人數約3.2萬人，其中HIV檢測陽性者約2 000例[1]。艾滋病病毒陽性肺結核患者病死率較高，造成了沉重的疾病負擔，結核病與艾滋病雙重感染患者已經成為公共衛生領域面臨的重要問題。目前常規HRZE抗結核方案是艾滋病合并結核病患者最主要的治療方法之一，但療效存在明顯的個體化差異，部分患者需及時或在治療前調整治療方案，因此早期識別相關影響因素對是否需要調整治療方案、保障治療效果、改善患者預后極為關鍵，但迄今仍無相關報道。本研究回顧性分析右江民族醫學院附屬玉林醫院2019年1月—2021年6月收治的80例肺結核合并艾滋病患者的臨床資料，旨在探討肺結核合并艾滋病（簡稱“雙重感染”）患者治療過程中調整抗結核藥物的獨立危險因素，以為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的80例肺結核合并艾滋病患者臨床資料，其中男69例，女11例；年齡23～79歲，平均（53.32±13.68）歲。以住院期間是否調整HRZE抗結核方案分為調整組（37例）和未調整組（43例）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①2017年11月公布的《中華人民共和國衛生行業標準WS 288-2017》[2]的肺結核診斷標準，以病原學及病理檢查結果陽性為基礎，結合流行病學史、臨床表現、影像表現等進行綜合分析作出診斷，其中病原學是金標準；②艾滋病的診斷符合2019年1月公布的《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準WS 293—2019》[3]的艾滋病診斷標準，以實驗室檢測（HIV抗體確證試驗）為依據，結合臨床表現、參考流行病學資料綜合分析作出診斷。

排除標準[4]：①48 h內非抗結核藥物反應死亡者；②原發或繼發耐藥者；③不能耐受HRZE方案者；④兒童、妊娠或哺乳期婦女；⑤單純肺外的結核分枝桿菌感染及非結核分枝桿菌感染者。

1.3 方法

所有患者的抗結核治療方案均采用常規四聯方案：2HRZE/4HR。所有患者入院時完善身高、體質量測量，留取血液標本，行血常規、肝腎功能、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、T-spot、CD4+T淋巴細胞數、HIV抗體確證試驗、涂片找抗酸桿菌、分枝桿菌培養等檢測。收集患者的臨床資料：包括性別、年齡、CD4+T淋巴細胞數、PCT、CRP、總膽紅素（total bilirbin, TBIL）、T-spot、病原學、是否行高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiroviral therapy, HAART）、是否聯合抗真菌藥物、是否聯合磺胺類藥物、抗結核后出現的藥物不良反應等。

抗結核方案調整定義：住院期間若患者出現結核藥停藥、減藥及換藥均視為抗結核藥物方案調整。實驗室檢查操作按照試劑盒的說明嚴格進行實驗。藥物不良反應：1級：輕度，無癥狀或輕微，僅為臨床或診斷所見，無需治療；2級：中度，需要較小、局部或非侵入性治療，與年齡相當的工具性日常生活活動受限；3級：嚴重或者具有重要醫學意義但不會立即危及生命，導致住院或者延長住院時間，致殘，自理性日常生活活動受限；4級：危及生命，需要緊急治療；5級：與不良事件相關的死亡。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以()表示，組間差異比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料使用中位數及四分位間距表示，組間差異比較采用秩和檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析患者調整抗結核方案的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

80例雙重感染患者中有37例（46.25%）患者調整抗結核方案，其中36例因藥物不良反應調整抗結核方案，1例因治療效果不理想調整抗結核方案。兩組患者的年齡＞60歲占比、性別構成、TBIL水平、PCT水平、CRP水平、T-spot陽性占比、痰病原學結果、合并肺外結核占比、聯合磺胺類藥物占比、行HARRT治療占比、骨髓抑制占比、高尿酸血癥占比、過敏性皮炎占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者CD4+T淋巴細胞數水平、聯合抗真菌藥物治療、藥物不良反應分級、消化道反應、肝功能損害比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析

2.2 Logistic多因素分析

以是否調整結核方案為因變量，將單因素分析中差異有統計意義的因素作為自變量行Logistic多因素分析，結果顯示藥物不良反應分級3～4級、消化道反應、肝功能損害是患者調整抗結核方案的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic多因素分析

3 討論

王艷等[5]認為CD4+T淋巴細胞計數低下及抗真菌藥物的使用是雙重感染患者發生藥物性肝損害的危險因素，CD4+T淋巴細胞計數低下提示患者免疫功能差，抗真菌藥物可引起肝功能損害，故此類患者更容易調整抗結核方案。本研究中CD4+T淋巴計數及聯合抗真菌藥品不是患者調整抗結核方案的獨立因素，與王艷等的研究不一致，原因可能為樣本量不足以及患者HIV病程有關。馬玉炯等[6]認為年齡大、低蛋白血癥、有肝炎病史的患者更容易出現藥物不良反應而導致抗結核藥物的調整，但本研究中年齡、低蛋白血癥、肝炎病史在雙重感染患者是否調整抗結核藥物方案中的數據，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與研究樣本量不足相關。

本研究發現肝功能損害、消化道反應為雙重感染患者調整抗結核方案的獨立影響因素（P＜0.05）。有研究報道，抗結核藥物所致肝毒性是導致抗結核治療中斷的主要原因，占總不良反應的7.0%以上[7-9]，本研究中肝功能損害發生率達22.5%，考慮為本次觀察的病例數少而放大了肝功能損害的發生率。對于有高危因素的患者，在臨床治療中應注意監測肝功能，可預防性進行護肝治療，減少肝損害發生率。抗結核藥品消化道反應很常見[9-11]，患者在治療過程中需要將多種抗結核藥聯合使用且用藥時間長，因此消化道反應更為嚴重，造成治療停止甚至失敗，故在臨床治療中需注意觀察及處理患者的消化道反應，提高患者抗結核藥的耐受性。

本研究中患者的不良反應主要為胃腸道反應、骨髓抑制、過敏反應、肝功能損害及高尿酸血癥，與相關文獻報導一致[10-12]。雙重感染患者因免疫功能缺陷，常合并其他機會性感染，在抗結核的同時可能進行HAART治療、抗真菌、使用磺胺類藥品等，藥物的不良反應可能會疊加，應注意監測[13]。大多數藥物不良反應是輕微的，可以在不停止治療的情況下進行管理，部分藥物不良反應可能是嚴重的，可危及生命而導致改變或終止治療方案，如果不及時識別和治療，可致死亡，故在治療過程中需監測藥物不良反應，一旦出現藥物不良反應，需根據患者的具體病情進行個體化調整以減少藥物不良反應及提高患者抗結核治療依從性[14-15]。本研究尚有許多局限性：①研究患者樣本量不足；②艾滋病病毒感染時間可能對疾病發展有一定影響，病程長的患者常存在嚴重營養不良及較多合并癥。

綜上所述，肺結核合并艾滋病住院患者在抗結核過程中，消化道反應、肝功能損害、3級以上藥物不良反應是導致患者調整抗結核方案的影響因素。