早期康復治療對重癥監護病房重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎的影響

蔣峰

泰興市人民醫院神經外科，江蘇泰興 225400

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）中重型顱腦外傷患者在臨床治療時，常見使用機械通氣，可有效預防呼吸衰竭，但長期機械通氣往往會導致一系列并發癥發生，例如呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），而且有可能使患者出現呼吸機依賴性，致使其臨床康復速度受影響[1]。在重型顱腦外傷患者治療中，實施早期康復治療可明顯促進患者恢復，使患者血液循環得到改善，增強其免疫力，有效改善神經功能，預防殘疾發生[2]。而且通過早期康復，可明顯減少呼吸并發癥，能夠使患者日常生活能力得到明顯提高，對其康復具有明顯促進作用。本研究選取泰興市人民醫院2018年1月—2020年5月50例ICU重型顱腦外傷患者為研究對象，探討早期康復治療對VAP患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經外科ICU重型顱腦外傷患者50例，以數字隨機抽取方法分為觀察組（n=25）、對照組（n=25）。對照組男 15例，女 10例；年齡45～63歲，平均（52.31±2.16）歲；車禍傷11例，墜落傷8例，銳器傷6例；昏迷不醒19例，一側瞳孔放大3例，雙側瞳孔放大3例。觀察組男16例，女9例；年齡45～62歲，平均（52.29±2.15）歲；車禍傷12例，墜落傷8例，銳器傷5例；昏迷不醒20例，一側瞳孔放大3例，雙側瞳孔放大2例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬均知情同意。本研究經過醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：頭部存在明顯外傷，入院時間≤48 h；符合重型顱腦外傷診斷標準[3]；深度昏迷時間＞6 h，病情日益加重；生命體征無顯著波動性。排除標準：心臟或肺部挫傷、氣胸患者；心肝腎等功能異常者；有精神病史者；對研究相關藥物過敏者；治療禁忌證者。

1.3 方法

對照組采用常規方法干預。對患者疾病變化實行嚴密監測，對其實施定時翻身，為其拍打背部，按摩四肢肌肉，對患者關節肌肉進行常規主動、被動訓練等。定期打掃病房，建立舒適病房氛圍。 觀察組實施早期康復治療。①加強患者病情評分，在ICU治療48 h后，若患者生命體征處于穩定狀態，可根據患者情況制訂早期康復方案。②早期昏迷狀態下，可對患者實施被動運動，根據患者病情實施合理穴位按摩。當患者意識清醒后，使之保持半臥位，予以肢體合理按摩，指導患者采用足蹬式下肢活動鍛煉器，加強主動活動，15～20 min/次，2次/d。可根據患者病情變化，對其神經肌肉實施電刺激。③吞咽訓練：當患者保持昏迷時，對其面部、口腔部位實施合理按摩；若保持清醒意識，指導患者采用口部吞咽進行合理訓練。④協助患者處于良好體位：對其肩關節予以合理保護，預防痙攣發生，協助患者保持良肢位。指導患者家屬正確配合，提高家屬配合度，使之能夠及時協助患者轉換體位。不同體位擺放時間一般不會超過3 h，一般情況下，白天每2小時更換1次位，夜間每3小時更換1次體位，盡可能避免長時間仰臥。⑤肢體活動：早期指導患者進行肢體康復活動，有利于消除受損處的腫脹、疼痛。加強肌肉緩慢按摩，指導患者進行關節被動活動，按照其病情變化合理調整關節康復活動力度，使之能由被動訓練逐漸轉為主動訓練。⑥平衡訓練：指導患者處于良好體位，且實施坐位訓練。協助患者調整病床高度，預防體位性低血壓發生。⑦日常生活能力訓練：對患者日常生活訓練進行指導，使之能夠在穿衣、洗漱、如廁等方面實行逐步訓練，在好轉后可增加難度指導患者進行其他日常生活訓練。此外，在此過程中，可根據患者情況制訂語言功能訓練，指導患者家屬與患者積極溝通交流，通過手勢、簡單發音等提高患者溝通能力，配合眼神、表情等，增強患者早期語言康復能力。

1.4 觀察指標

比較兩組治療相關時間，包括機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間；比較兩組血氣分析情況，包括pH值、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation ，SpO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；比較兩組 VAP 發生率；比較兩組神經功能缺損情況，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）量表評估，分值越高即缺損越重[4]；比較兩組日常生活能力，采用Barthel指數評分，分值越高即能力越佳[5]。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件實行分析，計量資料符合正態分布以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療相關時間比較

與對照組相比，觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間明顯較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療相關時間對比[()，d]

表1 兩組治療相關時間對比[()，d]

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值機械通氣時間9.16±0.36 11.84±0.28 29.381＜0.001 ICU治療時間11.29±0.42 16.51±0.36 47.182＜0.001住院時間15.63±1.05 19.42±1.18 11.997＜0.001

2.2 兩組血氣分析比較

與對照組相比，觀察組pH值、PaO2、SpO2較高，PaCO2較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣分析對比()

表2 兩組血氣分析對比()

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值pH值7.27±0.09 7.35±0.11 2.814 0.007 PaCO2（mmHg）42.95±2.69 38.56±1.48 7.149＜0.001 PaO2（mmHg）82.48±2.67 89.74±2.06 10.764＜0.001 SpO2（%）93.72±2.31 96.22±2.47 3.696 0.001

2.3 兩組VAP發生率比較

觀察組發生VAP 1例，發生率為4.00%，對照組8例，發生率為32.00%，兩組對比，差異有統計學意義（χ2=4.878，P=0.027）。

2.4 兩組患者神經功能、日常生活能力比較

干預前，兩組NIHSS評分、Barthel指數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組NIHSS評分均降低，Barthel指數評分均上升，且與對照組相比，觀察組NIHSS評分明顯較低，Barthel指數評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經功能、日常生活能力評分對比[()，分]

表3 兩組患者神經功能、日常生活能力評分對比[()，分]

組別對照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值NIHSS評分Barthel指數干預前33.85±2.16 33.79±2.15 0.098 0.922干預后15.74±1.16 11.69±1.07 12.832＜0.001 t值147.282 166.822 P值＜0.001＜0.001干預前22.69±1.58 22.71±1.57 0.045 0.964干預后80.74±1.36 85.97±1.28 14.002＜0.001 t值3 462.383 1 484.037 P值＜0.001＜0.001

3 討論

顱腦損傷為臨床常見疾病，通常因車禍、高空墜落等暴力沖擊導致。重度顱腦損傷患者病情比較危重，而且復雜性高，昏迷時間往往超過12 h，導致患者意識障礙明顯，而且可能會再次昏迷。患者生命體征往往存在明顯異常狀況，病情快速進展，導致患者神經功能、日常生活能力受到嚴重影響[4]。因此，需對患者進行及時有效的治療，并予以合理的護理措施，預防并發癥發生，促進患者康復[5]。

經研究可知，相比對照組，觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間明顯縮短；觀察組pH值、PaO2、SpO2上升，PaCO2降低；觀察組VAP發生率下降，觀察組NIHSS評分更低，Barthel指數評分更高（P＜0.05）。因此可知，觀察組采用早期康復治療，可使患者血氣功能得到明顯改善，明顯減少VAP發生，促進患者康復，使患者神經功能、日常生活能力得到顯著改善。對患者實施常規護理時，雖然患者肢體血液循環得到一定改善，但長時間臥床容易導致壓力性損傷、深靜脈血栓等癥狀發生，而且患者肢體功能康復受到一定不利影響，使之神經功能無法得到較顯著改善[6-8]。而采用早期康復治療可使患者肢體關節、肌肉得到更為顯著的康復活動，對其肌力恢復具有明顯促進作用，而且采用早期康復可使患者氧化應激反應得到有效改善，使之神經功能得到更明顯改善[9]。因此，觀察組通過早期康復治療，其NIHSS評分為（11.69±1.07）分，明顯低于對照組（15.74±1.16）分（P＜0.05）。早期康復治療在實施過程中，需循序漸進，可通過半臥位、坐位、站立位順利進行過渡，根據患者耐受性增加活動力度，避免患者因長時間臥位狀態而出現肢體功能降低的情況，本研究中觀察組患者Barthel指數評分（85.97±1.28）分明顯高于對照組（80.74±1.36）分[10-12]。而且實施康復活動時，可使患者肺泡通氣量明顯增加，避免患者由于口咽部分泌物造成胃食管反流、誤吸等；康復活動強度不斷增加，可使患者膈肌、胸廓得到合理活動，日漸恢復正常功能，明顯提高肺通氣量，順利排出呼吸道分泌物，有效預防VAP發生[13]。通過肢體主動、被動活動，可提高患者活動耐力，對其康復具有明顯促進作用，可明顯減少住院時間。相關研究說明在對患者實施早期康復治療過程中，應注意對患者實施合理干預措施，加強心理干預[14]。通過合理的心理干預，可提高患者信心，使之保持健康心態與積極面貌，促進患者康復鍛煉的積極性，使之能夠配合早期康復方案完成訓練，對其早期康復具有明顯促進作用[15-16]。

張琳[17]的研究中，對照組（n=45）重度顱腦損傷采用常規康復活動干預，觀察組在其基礎上加用早期康復活動干預，本文研究結果與其研究結果具有一致性。朱瑩[18]研究中選取重度顱腦損傷患者80例，對照組（n=40）采用臨床常規護理，研究組采用早期康復護理，研究組護理后NIHSS評分、Barthel指數評分優于對照組（P＜0.05），與本文研究結果具有一致性。在廖品君等[19]的研究中，選取50例重型顱腦外傷患者，對照組（n=25）采用常規治療，觀察組（n=25）采用早期康復治療，經治療顯示，觀察組VAP發生率20.00%，對照組為48.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）；而且觀察組機械通氣時間為（8.11±3.1）d、ICU 治療時間（10.21±3.11）d，與對照組（13.5±3.8）d、（17.12±3.95）d相比明顯縮短（P＜0.05），與本研究結果保持一致。

綜上所述，在ICU重型顱腦外傷患者中，采用早期康復治療后，可明顯減少VAP發生率，患者血氣狀態具有明顯改善作用，利于患者康復，可顯著改善對患者神經功能、日常生活能力。但本研究選取病例有限，而且研究時間較短，導致病例多樣性選取受到一定影響，還需進一步研究。