預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

郝建國(guó)，李飛，邢家龍，李月兵，張華俊

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院（江蘇省如皋市人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇如皋 226500

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）在最初被用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及外科手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步和發(fā)展，PNI使用范圍越來(lái)越廣泛，包括評(píng)估外科手術(shù)生存期、生存質(zhì)量及并發(fā)癥等方面[2-3]。PNI對(duì)癌癥的影響機(jī)制尚未完全明確，需進(jìn)一步探索。炎性細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境重要影響因子，能抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，不同PNI對(duì)其影響存在差異[4]。雄激素剝奪是治療前列腺癌的一線方案，基本上貫穿患者全部治療過(guò)程。長(zhǎng)期雄激素剝奪治療方案除了會(huì)導(dǎo)致患者性欲下降、生活質(zhì)量下降外，也會(huì)影響患者全身代謝，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[5]。前列腺癌患者雄激素剝奪治療后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及其對(duì)預(yù)后的影響，一直是臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)內(nèi)容。本文就南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院2016年1月—2019年1月收治的雄激素剝奪治療前列腺癌患者86例作為觀察對(duì)象，分析PNI對(duì)此類患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86例雄激素剝奪治療前列腺癌患者臨床資料，納入觀察組；另選取86名體檢健康受試者，納入對(duì)照組。兩組平均年齡、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病）例數(shù)、總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen, tPSA）、前列腺特異抗原密度（prostate specific antigen density,PSAD）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS336-2011）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病理確診者；接受雄激素剝奪治療者；對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)患者；合并其他惡性腫瘤患者；合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病患者；合并代謝性疾病患者。

1.3 方法

為了避免對(duì)照組及觀察組患者之間基線特征等差異造成的混淆，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching, PSM）使兩組患者基線資料達(dá)到平衡。PSM評(píng)分由患者在雄激素剝奪治療前的特征計(jì)算得出，包括年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病）、血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA)水平、PSAD。基線資料采用問(wèn)卷調(diào)查法，統(tǒng)計(jì)其年齡、高血壓、糖尿病。在入院1 d使用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)PSA、PSAD水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組PNI值、外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。PNI=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）。血清白蛋白、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均由全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，數(shù)據(jù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，以減少人為錯(cuò)誤。②訪隨觀察組3年，根據(jù)生存結(jié)局將其分為生存組與死亡組，比較兩組PNI及NLR值。③繪制ROC曲線計(jì)算PNI、NLR值，預(yù)測(cè)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，判斷預(yù)后生存情況，Logistic回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PNI、NIR值比較

觀察組PNI值低于對(duì)照組，NLR值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PNI、NIR值對(duì)比()

表2 兩組患者PNI、NIR值對(duì)比()

組別對(duì)照組（n=86）觀察組（n=86）t值P值PNI 51.98±1.26 46.02±1.22 31.513＜0.001 NLR 1.69±0.21 2.98±0.26 35.794＜0.001

2.2 死亡組及生存組患者PNI、NLR值比較

隨訪3年，死亡15例，生存71例。生存組患者PNI值高于死亡組，NLR值低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 死亡組及生存組患者PNI、NLR對(duì)比()

表3 死亡組及生存組患者PNI、NLR對(duì)比()

組別生存組（n=71）死亡組（n=15）t值P值PNI 49.68±2.01 44.25±3.97 7.805＜0.001 NLR 2.45±0.33 3.58±0.47 11.133＜0.001

2.3 PNI及NLR值預(yù)測(cè)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后價(jià)值分析

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PNI及NLR對(duì)死亡診斷最佳截?cái)嘀捣謩e是37.54、4.26，AUC分別是0.634（95%CI：0.524～0.718）、0.687（95%CI：0.589～0.778），靈敏度分別是56.69%、46.68%，特異度分別是74.15%、94.58%，見(jiàn)表4。

表4 PNI及NLR值預(yù)測(cè)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后價(jià)值分析

3 討論

前列腺癌是男性常見(jiàn)惡性腫瘤，50歲以后為高發(fā)年齡[6-7]。目前我國(guó)前列腺癌已超過(guò)膀胱癌成為男性泌尿生殖系統(tǒng)排名第一的惡性腫瘤[8]。大部分前列腺癌患者屬于雄性激素依賴性，而雄性激素剝奪治療方案是治療前列腺癌的重要方法，但是容易引起營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[9-10]。尹利軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雄激素促進(jìn)男性肌肉組織的增長(zhǎng)，減少脂肪沉積，維持男性正常體型。長(zhǎng)時(shí)間雄性激素剝奪治療會(huì)不可避免地導(dǎo)致患者體內(nèi)脂肪堆積和體重增加，肌肉比例下降，導(dǎo)致代謝綜合征。以往評(píng)定機(jī)制炎性反應(yīng)指標(biāo)是NLR，在判斷惡性腫瘤預(yù)后上有重要價(jià)值，但是NLR值與肝功能相關(guān)，使得預(yù)測(cè)價(jià)值受到影響，亟需尋找一種有效的敏感性指標(biāo)。血清白蛋白由肝臟產(chǎn)生，是機(jī)體重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，在提高機(jī)體免疫力和抑制炎癥反應(yīng)上起到不可替代的作用。受白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, IL-1）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）等因子調(diào)節(jié)代謝，在增強(qiáng)腫瘤侵襲時(shí)會(huì)促使白蛋白分解和代謝[12]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白有助于細(xì)胞的穩(wěn)定和DNA復(fù)制[13]。關(guān)于PNI在惡性腫瘤中意義的研究結(jié)果較多。宋春洋等[14]研究發(fā)現(xiàn)，低PNI會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤進(jìn)展，影響治療效果。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PNI在腎癌中同樣有重要意義[15]。PNI與常規(guī)預(yù)測(cè)惡性腫瘤血清腫瘤分子比較，在預(yù)估惡性腫瘤預(yù)后機(jī)制上明顯較低，而多因素回歸系數(shù)也發(fā)現(xiàn)，PNI是影響惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)。

本文研究結(jié)果顯示，雄激素剝奪治療前列腺癌患者的PNI值較健康對(duì)照組低，但NLR值較高（P＜0.05）。一方面說(shuō)明雄激素剝奪治療前列腺癌患者機(jī)體存在較明顯的炎癥反應(yīng)，且預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)較低；另一方面也證實(shí)，雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后受PNI及NLR值影響。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，雄激素剝奪治療前列腺癌患者中生存組患者PNI值高于死亡組，而NLR值低于死亡組（P＜0.05）。PNI值預(yù)測(cè)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后價(jià)值高于NLR值。NLR值能反映機(jī)體腫瘤炎癥和抗腫瘤炎癥之間的平衡，從而預(yù)測(cè)腫瘤患者預(yù)后，但是敏感性和特異性較低[16-17]。PNI基于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清白蛋白得出，能夠反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，適用于判斷雄激素剝奪治療前列腺癌患者治療后出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以預(yù)測(cè)疾病發(fā)展情況。但本文PNI最佳截?cái)嘀禐?7.54，低于梁玉杰等[18]的最佳截?cái)嘀?0.77。分析原因是梁玉杰等人隨訪了前列腺癌根治術(shù)5年總體生存情況，而本文只隨訪3年，隨訪時(shí)間差異導(dǎo)致了PNI最佳截?cái)嘀挡煌罴御i等[19]共篩選出30例術(shù)后臨床胰瘺，其中B級(jí)瘺累積發(fā)生率為21.43%，C級(jí)瘺發(fā)生率為5.71%；而術(shù)前NLR預(yù)測(cè)術(shù)后胰瘺的最佳截?cái)嘀禐?.49，進(jìn)一步行多因素回歸分析得出術(shù)前NLR≥3.49是胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；術(shù)前高NLR（≥3.49）患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重C級(jí)胰瘺的可能性更大。提示NLR值與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平關(guān)系密切。通過(guò)評(píng)估PNI能指導(dǎo)臨床了解患者機(jī)體免疫情況，在治療前評(píng)估病情，擬定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，以減少死亡率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

綜上所述，PNI在預(yù)測(cè)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后上價(jià)值較高，可以作為指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重要指標(biāo)，建議使用。