復發性流產患者中血栓前狀態指標檢測的意義

劉 丹 伍曼玉 黃新顏 葉淑婷 金晶晶

流產是最常見的妊娠并發癥，年輕女性發生率為10%～20%，40歲以上女性流產率可增加至40%～45%[1]。連續發生自然流產2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失則稱為復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)，發生率為1%～5%[2]。血栓前狀態(prethrombotic state，PTS)，也稱易栓癥，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有的高血栓栓塞傾向[3]。近年來，多項研究顯示PTS可通過胎盤微血管和(或)大血管血栓形成導致RSA，予以抗凝治療后RSA患者活產率提高[4～6]。但PTS涉及的指標眾多，目前不同的PTS指標與RSA的相關性仍存在爭議。因此本研究對RSA患者進行目前臨床上常用的12個PTS指標的檢測，并進行不同流產次數RSA患者之間的比較，以同時探討不同PTS指標在RSA患者中的檢測價值，為RSA患者進行PTS相關指標篩查提供依據。

對象與方法

1.一般資料:(1)研究對象：隨機收集2019年9月～2021年5月在佛山市婦幼保健院復發性流產專科門診就診的復發性流產未孕患者100例作為研究組(RSA組)，患者年齡20～34(29.17±3.76)歲，以往自然流產次數2～5次，并以同期在筆者醫院體檢中心行健康體檢者100例作為正常對照組(對照組)，年齡22～34(29.08±4.24)歲，既往無自然流產史。兩組研究對象年齡比較，差異無統計學意義(t=0.633,P=0.528)。(2)納入標準：RSA組入組標準：與同一配偶連續發生自然流產2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失；排除夫妻雙方染色體、生殖道解剖、內分泌、感染因素異常。對照組：有至少1次的正常分娩史，并且無自然流產病史。(3)排除標準：有惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、腎臟疾病、甲狀腺疾病等內科疾病史，近期血栓史及手術史，近3個月使用抗凝、促纖維蛋白溶解藥物、激素類藥物或者避孕藥物，末次妊娠終止時間距離本次采血時間小于3個月。本研究經佛山市婦幼保健院醫學倫理學委員會審核通過。

2.檢測指標及方法：(1)檢測指標：抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，AT-Ⅲ)、蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S，PS)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation product，FDP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)以及抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPLs)：狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibody，anti-β2GP Ⅰ Ab)、抗心磷脂抗體(anti cardiolipin antibody，ACA)。LA篩選試驗值/LA確證試驗比值>1.20時為LA陽性；anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/ IgM>8 AU/ml和ACA IgG/ IgM大于8 GPLU/ml或MPLU/ml為陽性。(2)標本收集及檢測:采集空腹靜脈血。將血液標本注入含有0.2ml枸椽酸鈉(109mmol/L)的試管中混勻，并以 3000r/min 的速度離心10min。分離血漿后盡快檢測。AT-Ⅲ、PC 指標采用發色底物法；PS、Fib、LA 采用凝固法；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用酶聯免疫法檢測；Hcy 采用酶循壞法；FDP和D-D采用免疫比濁法。AT-Ⅲ、PC、PS、Fib、LA、FDP和D-D采用法國思塔高STA-R Evolution全自動血凝儀及配套試劑檢測；Hcy采用美國貝克曼AU5800全自動生化分析系統及寧波瑞源生物科技有限公司的同型半胱氨酸檢測試劑盒檢測；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司的iFlash 3000自動免疫分析儀及配套試劑檢測。

結 果

1.RSA組和對照組血栓前狀態指標比較：兩組AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 RSA組和對照組血栓前狀態指標比較

2.流產2次組和流產≥3次組血栓前狀態指標比較：100例RSA患者中，76例既往流產2次，24例流產≥3次。兩組AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比較，差異均無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 流產2次組和流產≥3次組血栓前狀態指標比較

3.RSA組和對照組抗磷脂抗體陽性率比較：RSA組LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM、ACA IgG/IgM的陽性率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 RSA組和對照組抗磷脂抗體陽性率比較 (n)

4.流產2次組和流產≥3次組抗磷脂抗體陽性率比較：流產≥3次組LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM和ACA IgG的陽性率均高于流產2次組，但兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05,表4)。

表4 流產2次組和流產≥3次組抗磷脂抗體陽性率比較[n(%)]

討 論

正常情況下，人體凝血、抗凝、纖維蛋白溶解和抗纖維蛋白溶解之間處于相互制約的動態平衡中，這種平衡被破壞時則會導致PTS或者出血的發生。ATⅢ、PC和PS是人體內三大天然抗凝血因子，參與并維持體內凝血/纖溶系統的動態平衡，其活性降低可導致體內抗凝血活動減弱，從而引發PTS[7]。本研究結果顯示，RSA組與對照組及流產2次組與流產≥3次組的ATⅢ、PC和PS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與Vomstein等[8]的研究結果相似。然而，Liu等[9]的Meta分析提示RSA患者發生PS缺乏的風險更高(OR=3.45，95% CI：1.15～10.35)，與本研究的結果不一致，這可能與該分析納入PS分析的研究的數量有限(10項研究)，并且其納入的研究間存在大量異質性有關。因此，即使此前有不少研究提出ATⅢ、PC和PS與RSA的發生可能存在相關性，但到目前為止，仍缺乏有力的證據。

Fib是參與機體凝血過程的蛋白質，有加強血栓凝塊強度的作用。FDP是纖維蛋白原、纖維蛋白單體與不穩定交聯纖維蛋白的降解產物，參與凝血過程，是血栓的主要成分。D-D是血漿中纖維蛋白原在凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體，其水平增高可反映體內血液高凝狀態與纖溶系統亢進。本研究中，RSA組與對照組及流產2次組與流產≥3次組的Fib、FDP和D-D比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。Wang等[10]研究提示，RSA組的D-D和Fib比對照組高(P<0.05)，但兩組FDP比較差異無統計學意義(P>0.05)。李曉丹等[11]在不明原因復發性流產(URSA)的研究中發現，與正常對照組比較，URSA患者D-D和Fib增高，并且流產≥3次組高于流產2次組。本研究結果尚不能證明Fib、FDP和D-D是RSA患者PTS的篩查指標，可能與本研究樣本量小有關，需要進一步擴大研究樣本量，并分別對RSA和URSA患者進行分析。

Hcy是甲硫氨酸代謝過程中的一種重要中間產物。高同型半胱氨酸血癥(HHcy)通過導致血管內皮損傷，增加膠原蛋白的積累，導致血管纖維化，從而增加血栓形成風險，并引發凝血過程[12]。但研究提示，HHcy仍是靜脈血栓形成的弱風險因素，HHcy與不良妊娠結果之間的關系仍存在爭議[13，14]。本研究顯示RSA組與對照組及流產2次組與流產≥3次組的Hcy的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示尚不能證實HHcy與RSA之間存在相關性。

aPLs是一組能與多種含有抗磷脂結構的抗原物質發生反應的自身抗體，是導致獲得性PTS的主要抗體，目前公認的標準aPLs包括3種,即LA、ACA和anti-β2GP Ⅰ Ab[15]。本研究提示RSA組LA、anti-β2GPⅠAb IgG/IgM、ACA IgG/IgM的陽性率均高于對照組(P<0.05)，與潘菁等[16]和崔佳等[17]的研究結論相似，提示RSA的發生與aPLs的異常有關。aPLs導致RSA的機制可能是，一方面通過促進內皮細胞、單核細胞和血小板的活化，從而導致組織因子和血栓烷A2的過量產生而形成血栓，同時可使胎盤微血栓形成進而導致胎盤供血不足，最終導致RSA,另一方面，通過誘導補體C5a活化，募集并激活大量中性粒細胞，從而表達大量組織因子，進而誘導大量蛋白膜和氧化應激，在血栓形成及炎性反應中均起到重要作用，造成蛻膜細胞及滋養層細胞的炎性損傷，最終導致RSA[18，19]。本研究發現，流產2次組和流產≥3次組抗磷脂抗體的陽性率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示臨床醫生應重視對連續發生流產2次的女性啟動包括aPLs在內的RSA全面病因篩查，而不是等到發生流產3次及以上時才引起重視。

PTS相關指標對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要意義，但不同的指標對于RSA的預測價值不一致，AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy用于RSA的預測仍缺乏足夠證據，也進一步提示了RSA的發生不僅僅是全身的高凝狀態所致，胎盤局部的血栓及炎性反應也可能是RSA的重要原因。aPLs陽性與RSA的關系密切，并且流產2次與流產≥3次者之間比較，差異無統計學意義，對于連續發生流產2次及以上的女性，孕前行aPLs的篩查對RSA患者的PTS風險具有重要的臨床指導意義。本研究仍存在局限之處，納入樣本量相對較少，缺乏妊娠組及URSA組人群的相關研究，因此，還需在后續的研究中增加樣本量并納入妊娠組及URSA組的研究對象，以提供更加可靠的參考價值。