不同教學方法在外科學教學中的應用探索

馬明崴 孫 娟 劉 東 康維明

在傳統醫學教育以單純課堂講授教學模式為主，難以適應當前醫學改革現狀。近年來以問題為基礎的教學方式(problem-based learning，PBL)、以團隊為基礎的教學方式(team-based learning，TBL)、以病例為基礎的教學方式(case-based learning，CBL)等與傳統教學模式相互配合、相互補充，為現代醫學教育提供了很多新的思路。在以往的報道中，單獨使用TBL、PBL、CBL等教學方法對于教學質量的提高有很好的幫助[1～4]。聯合使用多種教學模式可以大大提高學生學習的主動性，同時可以在外科教學中提升學生的實踐水平，做到理論與實際相結合，也可以增進同學的合作意識和責任感，為培養一個合格的臨床醫生以及鍛煉良好的外科思維起到不可忽視的作用[1]。本研究采用自制的臨床教學模式調查問卷，對北京協和醫學院在讀94名臨床醫學生(包括八年制及本校研究生)進行在線調查，以探討外科教學中不同教學方式方法的效果以及聯合使用的效果。

一、對象與方法

1.研究對象：北京協和醫學院94名2012級八年制以及本校在讀研究生：其中43名八年制學生，51名在讀研究生，其中男性38名，女性56名。

2.教學內容和方法：PBL教學法是指以問題為導向、以學生為中心、以教師為引導的小組討論及自學式的教學。在外科學教學中，PBL具體形式為以小組為單位，對外科理論或者手術中遇到的問題進行討論，老師提出外科問題，通過學生討論以及查閱資料回答問題，老師提前將外科病例資料發給學生(包括患者資料、主訴、病史、查體和輔助檢查等內容)，設置問題例如在一場手術中需要保護或者去除的解剖結構或者手術方式的選擇以及術后康復問題等等，學生以小組為單位查閱文獻后討論。TBL教學法是基于團隊進行學習,以解決問題為目標，重視解決問題的過程以團隊為基礎的學習。外科見習和實習過程中，學生會被隨機分成小組，以小組為單位安排外科科室見實習，并且會定期安排小組學習時間，在這段時間中學生會分享外科見實習中遇到的問題以及困惑。在外科教學中TBL形式也包括小組聯合動物模型手術，小組對外科病例或者某一外科疾病進行匯報等，例如定期安排同學對實驗動物進行小組手術，共同進行闌尾切除術、脾切除術等。CBL教學法是指以病例為基礎, 以問題為引導, 以學生為主體, 以教師為主導的小組討論式教學。常見的形式為巡診、外科疑難復雜病例討論、病例分析，選取的病例可以為臨床中遇到的典型病例也可為文獻報道的疑難病例。學生在老師的引導下對外科常見疾病比如膽石癥、骨折等的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷和治療進行分析和總結，并適度拓展。

多種方法聯合的教學方法：理論學習采用傳統的以授課為主的教學方式，即LBL教學法，可以專業地分章節將知識講解給學生；實踐課則通過合理安排時間采用CBL如病例巡診討論的形式、TBL如動物實驗及PBL如小組學習的教學方法。LBL、CBL、TBL、PBL在外科的教學中聯合使用和有機結合具體表現為除了傳統的授課教學外，可以定期安排病例巡診，針對疑難或者經典病例進行病例巡診并且結合課堂上所涉及的知識，在每周固定的時間安排動物實驗操作，可以針對LBL上講解的手術方法進行針對性的動物實驗，同時每周組織學生進行小組教學討論，主題可以為老師提出的問題也可以是學生在臨床中遇到的問題或者是TBL小組操作中遇到的問題。多種教學方法通過相互借鑒，相互促進來達到有機結合的目的，例如CBL+TBL則是以小組討論的形式對病例進行匯報巡診。CBL、TBL、PBL的教學中引用LBL中涉及的知識點，同時在PBL中可以針對CBL、TBL遇到的問題進行討論，CBL討論的內容可以采用TBL小組見實習中遇到的病例。多種方法可以相互融合，共同使用。

3.調查問卷：調研小組通過多次討論擬定調查問卷內容。研究者借助騰訊問卷平臺設計《關于我校外科教學中多種方法的調查研究》電子版，其內容包括在讀八年制和研究生的一般情況、其對外科教學的滿意度、對多種教學方法聯合的看法以及評價，對外科學課程教學模式的意見或建議等。由研究者發放，進行不記名填寫，所填信息均嚴格保密。通過網絡發放后，調查對象在線填寫、提交問卷。

4.統計學方法：本研究共發放94份調查問卷，共收回有效問卷94份，其有效回收率為100%。運用Excel 2019和SPSS 23.0統計學軟件進行問卷信息整理和統計學分析。采用頻數、百分比描述問卷情況，并且記錄學生對外科教學中多種方法及其聯合的教學方式的看法。

二、結 果

1.醫學生對于TBL教學方式的體驗：85.1%的學生認為開展小組外科學習交流及小組外科操作(TBL)可以有效調動學習積極性；87.2%的學生認為在團隊為中心的教學方式中，大家可以輪流分配任務，共同完成任務，可以有效地培養學生團隊責任感和合作意識；57.4%的學生認為由于不同學生之間學習能力、配合程度總會存在差距，這對TBL的教學效果比較影響；76.6%的學生表示在TBL開展中，學生對問題進行研究討論后能及時進行總結和反饋；66.0%的學生認為其對學習和生活時間安排不太影響。大多數學生認為外科教學中開展TBL教學可以調動積極性，培養責任感，可以對知識進行總結反饋，基本不影響日常學習生活。

2.醫學生對于CBL教學方式的體驗：88.3%的學生認為開展外科巡診病例討論(CBL)可以有效發揮學習積極性；92.6%的學生認為在病例討論的開展過程中，能有效夯實基礎的同時提高分析、交流、合作的能力；88.3%的學生表示這種方式對學生靈活運用醫學知識，快速適應臨床有幫助；63.8%的學生表示在CBL開展過程中存在查找資料、討論解決問題耗時較長的問題；52.1%的學生認為學習復雜少見病例時的困難程度較大。大多數學生認為外科教學中開展CBL教學可以調動積極性，提高合作交流能力，幫助適應臨床，但也存在學習中耗時過長以及學習復雜病例困難等情況。

3.醫學生對于PBL教學方式的體驗：80.9%的學生對開展外科臨床問題討論(PBL)教學方式較為滿意；52.1%的學生認為開展以問題為導向的教學困難較小；84.0%的學生認為在PBL教學方法中可以有效調動積極性和主動性；83.0%的學生認為PBL可有效提高自身自學能力和解決問題能力。多數學生認為外科教學中開展PBL教學可以調動積極性，提高自學和解決問題能力，PBL教學困難相對較小。

4.醫學生對于多種方法聯合的教學方式的看法：62.8%的學生更喜歡多種方法聯合的教學方式；73.4%的學生可以適應多種方式聯合的教學模式且堅持實施；71.3%的學生認為與傳統的課堂教學比較，外科教學中多種方法聯合對臨床見習過渡階段很有幫助；55.3%的學生認為其在掌握扎實的基礎知識同時，增強了知識的靈活運用和臨床思維的培養方面幫助最大；34%的學生則認為其在調動學生學習過程中的積極性和主觀能動性幫助最大；86.2%的學生表示有適當的機會在上述教學模式整合過程中參與和操作。多數學生對多種方法聯合的教學方式較為認同和滿意，通過CBL、PBL、LBL、TBL的有機結合和相互融合可以有效幫助臨床見實習前過渡，且給予學生機會參與其中。在開放性問題中，較多學生認為筆者學校外科教學應該采取小組臨床問題學習、病例討論、動物模型實驗(PBL、CBL、TBL)共同聯合的教學模式，這樣不僅可以鞏固授課教學的內容，也可以多層次了解外科學。有的學生建議需要注重理論，重視實踐，豐富學生實踐機會，有的學生建議老師多與學生溝通，提高老師參與度，也有的學生建議課程中挑選包含豐富思辨內容的有代表性病歷，鼓勵課前查閱資料，親自床旁看患者，鼓勵踴躍發言，最后有條理地總結該病和該患者的診治思維。

三、討 論

本研究表明，優化課程整合與多種方法聯合的教學方式在外科教學中可以顯著調動學生的學習積極性，其中巡診病例討論、小組聯合學習、小組觀摩手術等形式可以讓學生充分參與其中，從而獲得學習滿足感和收獲感。在Shimizu等[2]開展的研究中，PBL教學方法可以促進學生更加積極地學習。Ahintas等[3]在藥學課程應用TBL教學方式，學生評價課程更加有趣。既往研究表明CBL可以提高學習積極性[4]。因此，將多種方法聯合以及相互融合應用于外科教學中，可以提升外科教學質量的同時，讓課程更有趣味性。同時，聯合教學方法可以不局限于一種形式，課程可以應用病例討論，小組合作動物手術以及外科文獻討論等多種形式，優勢互補，豐富課程內容。

本研究在多種方面表明多種教學方式方法可以在幫助學生掌握扎實的基礎知識同時，增強知識的靈活運用以及臨床思維的培養。外科教學處在臨床見實習過渡階段，聯合運用TBL、PBL、CBL、LBL可以有效幫助學生適應臨床[5～7]。每種教學方法都有各自的優點。LBL的優點在于教師傳授知識較為全面且系統，有利于夯實基礎外科知識，比如外科手術原則、外科基本術式。TBL的優點在于小組內優勢互補，幫助學生明白自身劣勢并加以改進，且增強組內合作意識，比如通過小組合作手術提高學生積極性，或者小組聯合病例匯報培養同學責任感并且組內優勢互補。CBL的優勢在于以病例為基礎，可以提高綜合分析臨床問題以及應對實際問題能力，通過外科病例巡診，使得同學更全面具體掌握外科的診斷思路。PBL可以幫助醫學生適應臨床中發現問題解決問題的能力，具體形式為小組問題討論，這可以幫助掌握具體知識點并且加深印象，Karimi[8]研究表明PBL可以提升醫學生綜合素質。Zhao等[9]研究表明，PBL聯合CBL相比單一教學模式，學生滿意度更高。Liu等[10]研究表明，PBL聯合LBL比單一LBL教學模式效果更好，有利于提高教學效率，培養學生自學能力。Yang等[11]研究表明，TBL聯合LBL可以提升學習效果。因此，在外科教學中聯用多種教學方式有利于幫助臨床過渡，夯實外科學知識，培養合格的臨床醫學人才，順應醫學發展，通過聯用多種教學方法，可以讓學生在外科教學中有較大獲益。

每種教學方法都有其固有缺陷[12,13]。本研究中，有的學生表示LBL存在教師對課堂中及課堂后出現的問題反饋不及時的問題；TBL教學中由于不同學生學習能力，配合程度存在差異，會影響教學效果；有的學生表示CBL開展過程中存在耗時過長問題；由于見實習剛剛開始接觸臨床，學生面臨外科基礎不扎實等問題，開展小組就臨床問題討論(PBL)學生認為有一定困難。因此，優化課程整合與多種方法聯合需要教學設計者更加精密的設計以及充分的課前準備，在CBL教學中合理選擇病例的難度，選擇經典或易誤診的外科病例；在TBL教學中，需要充分調動每一位學生的參與度和平衡其發言機會，盡量平衡每位學生的手術參與機會；在PBL中則需要選擇合適的問題導向，盡量選擇外科的原則問題或者常見手術操作問題。在課程設計時，充分評估課程難度以及課程課時，合理穿插TBL、CBL、PBL的教學方法，讓學生在獲得收獲的同時，減少其對其他課程學習和生活的影響。有的學生建議4種方法優化整合，增加CBL課時；有的學生建議以LBL為主，輔助TBL、CBL，對外科重難點困惑使用PBL。在外科教學中，教學設計者可以提前調研，了解學生需求，根據課程內容，以及學生反饋因地制宜地選擇不同教學方法聯合使用[14]。總體來說，在外科學教學方法中，優化課程整合與多種方法聯合的教學方式具有應用和推廣價值，但對外科教學實施者和設計者要求更高，需要耗費更多時間和精力。

本研究對外科教學中不同教學方式方法進行探索，根據問卷反饋，學生對多種方法聯合的教學方式的評價較好，且在臨床學習中收獲更多，值得在外科學課程教學中應用和推廣。本研究為探索性研究，僅調查了94名臨床醫學生，存在一定的局限性；結果為描述性，缺乏一定的說服力。需要進一步的研究，為外科課程教學中教學方式的改良提供參考依據。