持續靜脈鎮痛對食管癌手術患者蘇醒質量及早期認知功能的影響研究*

丁亞軍，趙亞飛，宋榮燕，張 雷△，陳小紅，陳海濤，曹漢忠，錢燕寧

(1.南通大學附屬腫瘤醫院麻醉科，江蘇 南通 226361；2.南京中醫藥大學如皋附屬醫院麻醉科，江蘇 南通 226599；3.南京醫科大學第一附屬醫院麻醉科，江蘇 南京 210029)

食管癌手術因手術創傷大、開胸后血流動力學改變，以及術后疼痛刺激等因素可影響患者蘇醒質量。選擇合適的術后鎮痛方法，可有效緩解疼痛，降低不良反應發生率，促進患者早日康復，提高患者術后舒適度及生活質量。傳統觀念認為，硬膜外鎮痛是胸科手術鎮痛的“金標準”[1]。本研究探討了硬膜外鎮痛和持續靜脈鎮痛兩種術后鎮痛途徑對食管癌全身麻醉患者蘇醒質量及早期認知功能的影響，為食管癌手術患者提供合適的術后鎮痛方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月在南通大學附屬腫瘤醫院擇期行食管癌手術患者46例，年齡40～65歲，性別不限，術前檢查無明顯心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能異常，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：術前1 d簡易精神狀態量表(MMSE)評分大于或等于28分，能配合完成整個實驗過程者。排除標準：(1)心、肺功能嚴重不全者；(2)腦部有受傷病史或受傷后遺癥者，凝血功能障礙和(或)有出血傾向的患者；(3)有高血壓及糖尿病病史者；(4)近1個月服用抗凝藥物、鎮痛鎮靜藥物及其他圍手術期禁用藥物者；(5)有脊柱畸形、脊柱受傷病史等硬膜外穿刺、硬膜外麻醉及硬膜外鎮痛禁忌證者；(6)其他不能配合完成相關調查問卷者。將所有患者隨機分為硬膜外鎮痛組(A組，23例)及持續靜脈鎮痛組(B組，23例)。本研究已獲醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術前禁煙2周，指導患者心肺功能鍛煉，完善各項檢查。常規禁飲、禁食，入手術室后接150S4監護儀(PHILIPS，荷蘭)，監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度；采用腦意識深度監護儀(ConView YY-105)監測麻醉意識指數(AI)值。行頸內靜脈穿刺并置管，補充晶體液8 mL/(kg·h)；行橈動脈穿刺并監測有創動脈壓。術前30 min予以戊乙奎醚(長托寧，0.01 mg/kg)、地塞米松(10 mg)靜脈推注。麻醉誘導：靜脈注射地佐辛(0.2 mg/kg)、咪達唑侖(0.1 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、苯磺順阿曲庫銨(0.1 mg/kg)。去氮給氧3 min后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確認位置正確，調整麻醉機潮氣量為6 mL/kg，吸呼比為1∶2，行單肺通氣機控呼吸。監測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，圍手術期PetCO2維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，AI值維持在40～60。麻醉維持:丙泊酚[1 mg/(kg·h)]、雷米芬太尼[0.1 mg/(kg·h)]、苯磺順阿曲庫銨[0.1 mg/(kg·h)]、右美托咪定[0.2 μg/(kg·h)]持續微量泵靜脈輸注。術中間斷或持續吸入0.5%～3%七氟醚維持麻醉深度。術畢待患者自主呼吸恢復且腦意識深度AI值大于或等于80后，予以新斯的明(1 mg)、阿托品(0.5 mg)及氟馬西尼拮抗藥物殘留作用。患者均在術后10 min接鎮痛泵(人先醫療無線鎮痛泵系統3.0，下同)，行術后鎮痛并持續至術后72 h。A組行硬膜外鎮痛，配方為嗎啡5 mg+氟哌利多3 mg+0.75%左布比卡因20 mL+生理鹽水稀釋至150 mL，首次劑量0.12 mL/kg，持續劑量0.04 mL/(kg·h)，自控鎮痛每次按壓0.5 mL，鎖定時間10 min，極限量10 mL。B組行持續靜脈鎮痛，配方為舒芬太尼450 μg+右美托咪定50 μg+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水稀釋至150 mL，持續劑量0.02 mL/(kg·h)，自控鎮痛每次按壓1.2 mL，鎖定時間10 min，極限量6 mL。術畢待患者呼之睜眼，潮氣量大于或等于6 mL/kg，能做指令性搖頭、點頭或咳嗽動作后拔管，送恢復室觀察。

1.2.2觀察指標 (1)記錄患者術畢(縫皮至最后一針)自主呼吸恢復時間、蘇醒時間(術畢至呼之睜眼時間)、拔管時間(術畢至自主呼吸潮氣量大于或等于4 mL/kg，呼之睜眼，能做指令性搖頭動作)、Steward蘇醒評分達到6分時間。(2)記錄拔管后2、8、24、48、72 h時Ramsay鎮靜評分，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。(3)術后3 d內使用譫妄評估量表[2]評估譫妄的發生情況：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。滿足①+②+③或④可診斷為譫妄。(4)術后7 d使用MMSE對患者術后認知功能障礙進行評價[3]。(5)評估蘇醒期間(拔管后即刻至拔管后24 h內)躁動發生率。(6)觀察并記錄拔管即刻，術后24、48、72 h靜息及運動時視覺模擬量表(VAS)評分，其中0分為無疼痛；1～2分為疼痛輕微，可耐受；3～5分為疼痛并影響睡眠；6分以上為疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響睡眠，需給予鎮靜和(或)鎮痛藥物干涉。(7)記錄術后3 d內惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率小于或等于12次/分鐘，持續時間大于或等于10 s)、低血壓(血壓小于或等于90/60 mm Hg)、皮膚瘙癢、尿潴留等并發癥發生情況。(8)記錄布魯格曼舒適量表(BCS)評分[4]，其中0分為疼痛持續；1分為安靜狀態下無痛，咳嗽或胸式呼吸時輕微疼痛；3分為胸式呼吸時亦無痛；4分為咳嗽、活動及翻身時無痛。(9)分析患者術后恢復質量15項量表(QoR-15)評分。本研究所有數據及問卷均采用盲法，由同一專人采集。

2 結 果

2.12組術后各項時間指標比較 2組術畢自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、Steward蘇醒評分達到6分時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后各項時間指標比較

2.22組拔管后各時間點蘇醒期Ramsay鎮靜評分比較 B組拔管后24、48、72 h蘇醒期Ramsay鎮靜評分明顯優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組拔管后各時間點蘇醒期Ramsay鎮靜評分比較分)

2.32組術后譫妄、認知功能障礙及蘇醒期間躁動發生情況比較 B組術后3 d譫妄、術后7 d認知功能障礙及蘇醒期間躁動發生率明顯低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后譫妄、認知功能障礙及蘇醒期間躁動發生情況比較[ n(%)]

2.42組靜息及運動時VAS評分及BCS評分比較 B組拔管即刻及術后24、48、72 h靜息及運動時VAS評分明顯低于A組，BCS評分高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組各時間點靜息及運動時VAS評分、BCS評分比較分)

2.52組術后并發癥發生情況比較 A組術后3 d惡心嘔吐、低血壓、尿潴留發生率明顯高于B組，呼吸抑制發生率低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組皮膚瘙癢發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組術后惡心嘔吐等并發癥發生情況比較[ n(%)]

2.62組QoR-15評分比較 B組術后1、3、7 d時QoR-15評分均明顯高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組術后QoR-15評分比較分)

3 討 論

食管鄰近心臟、重要血管，施行麻醉及手術對患者呼吸及血流動力學影響較大，胸科手術曾經被認為是最痛的外科手術之一[5]，其所導致的急慢性疼痛可引起一系列并發癥，包括肺、心、腦等重要器官功能改變引起的嚴重不良后果，會延緩患者術后康復[6]。

影響手術患者蘇醒質量的因素很多，包括患者本身因素、手術相關因素、麻醉相關因素。麻醉醫生通過術前對患者本身不利于提高術后蘇醒質量的狀況干預，以及圍手術期手術及麻醉相關因素的調節，可提高患者術后蘇醒質量及舒適度，更有利于促進術后快速康復。硬膜外鎮痛在麻醉發展史上具有不可替代的地位，其操作簡便、鎮痛效果相對完善、安全性能高等，因此受到臨床麻醉醫生的青睞。但是,硬膜外鎮痛存在硬膜外導管易脫落、穿刺會引起如感染、硬膜外血腫等并發癥，其優勢逐漸被其他鎮痛方式取代。本研究中，靜脈鎮痛組的藥物配方在患者呼吸抑制、疼痛可控性及精確性、患者滿意度及舒適度等方面具有一定優勢。

研究顯示，開胸手術患者術后躁動發生率可高達55.13%[7]。本研究中，蘇醒期間躁動是指拔管即刻至拔管后24 h內，患者主動表示不適和(或)伴有行為反應，如四肢亂動、翻身、抬頭等行為。本研究中，靜脈鎮痛組配方中右美托咪定是α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠和無呼吸抑制作用，能維持患者血流動力學穩定[8]。有研究認為，右美托咪定通過抑制交感活性，對血漿皮質醇的分泌起到抑制作用，削弱了應激反應，有效抑制了躁動的發生[9]。右美托咪定能夠引發并維持自然非動眼睡眠，保持良好的定向能力和喚醒能力，同時可降低譫妄和躁動發生率[10]。有研究表明，胸科手術圍手術期予低劑量右美托咪定可提高患者蘇醒質量[11]。本研究結果顯示，持續靜脈鎮痛組術后3 d譫妄、術后7 d認知功能障礙及蘇醒期間躁動發生率明顯低于硬膜外鎮痛組，其可能與使用低劑量右美托咪定及良好的鎮痛致兒茶酚胺和其他應激性激素釋放減少有關。

本研究結果顯示，持續靜脈鎮痛組拔管即刻、術后24、48、72 h靜息及運動時VAS評分明顯低于硬膜外鎮痛組，BCS評分明顯高于硬膜外鎮痛組；惡心嘔吐、低血壓、尿潴留發生率明顯低于硬膜外鎮痛組；持續靜脈鎮痛組拔管后24、48、72 h蘇醒期Ramsay鎮靜評分明顯優于硬膜外鎮痛組。其原因可能是持續靜脈鎮痛的配方中增加了右美托咪定等藥物，減少了阿片類藥物使用劑量，從而減少了阿片類藥物在鎮痛的同時產生的如呼吸抑制等不良反應。本研究結果顯示，2組患者在自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、Steward蘇醒評分達到6分時間方面無顯著差異，提示持續靜脈鎮痛具有較好的安全性。

STARK等[12]在基于多種評價系統的基礎上，依據臨床的重要性、良好的心理測量性、易于患者理解等，篩選出最具代表性的15項內容來評估患者生理和心理狀態，此量表簡稱QoR-15評分量表。該量表近年來在加速康復外科模式領域得到廣泛應用，其對患者心理狀況、與周圍環境的互動溝通、疼痛等情緒方面進行量化，能直接反映患者心理情感狀態、疼痛、生理適應性。本研究結果顯示，持續靜脈鎮痛組在術后第1天QoR-15評分明顯高于硬膜外鎮痛組，其可能與術后第1天硬膜外鎮痛組肢體麻木不能行走及翻身、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應影響了患者心理情緒有關。術后第3、7天靜脈鎮痛組QoR-15評分高于硬膜外鎮痛組，可能與患者在舒適度、疼痛等方面的主觀感受有關。本研究結果顯示，持續靜脈鎮痛組中有1例患者發生呼吸抑制，其與阿片類藥物及右美托咪定對呼吸的抑制作用有關，因此應嚴密觀察患者生命體征，避免不良反應帶來嚴重后果。另外，本研究選取樣本量較少，數據采集受患者受教育程度影響限制，且未對2組患者7 d后的認知功能等進行試驗設計，因此研究結果存在一定局限性。

目前，大手術患者一般施行多模式鎮痛，科技發展(包括藥物及設備等)使多模式鎮痛更趨合理化。本研究中，2組患者均使用無線術后鎮痛系統。該系統由無線鎮痛終端和無線鎮痛管理系統組成，具有信息化優勢。麻醉醫生可通過實時監控及時接到患者鎮痛相關信息并對不利于患者鎮痛的相關情況進行及時有效的處理，大大提高了患者舒適度[13]。專職麻醉醫生和麻醉護士每天晨查房時可了解患者鎮痛效果，如有無不良反應，則做好相關記錄。若患者VAS評分大于或等于3分和(或)出現不良反應，則及時調整持續輸注量，并對不良反應進行對癥處理，體現了信息化系統在提高蘇醒質量方面的優勢。

綜上所述，食管癌手術患者行持續靜脈鎮痛可有效改善患者蘇醒質量，降低蘇醒期間躁動、術后認知功能障礙、譫妄及鎮痛引起的不良反應發生率，有利于患者早期下床活動，可提高患者治療滿意度及舒適度。