PBL教學法在檢驗醫學本科生分子診斷實習中的應用研究*

趙 清，張 毅，王 波

(重慶醫科大學附屬第二醫院檢驗科，重慶 400010)

1953年，沃森和克里克在自然雜志上發表了DNA雙螺旋結構的分子模型，開啟了一個嶄新的分子生物學時代[1]。而凱利·穆利斯在1984年發明的聚合酶鏈反應(PCR)技術讓分子生物學進入了一個騰飛時代[2]。隨后，各種分子生物學技術推陳出新，不同疾病模型的分子機制研究不斷深入，使得分子生物學在臨床診療中的作用越來越大[3]。目前，臨床分子診斷項目主要集中在病原學診斷、遺傳背景差異的篩選、腫瘤標志物的檢測及用藥相關指導等方面，并且每年都會增加很多新的檢測項目。這種現實情況導致臨床分子診斷中心項目多雜、系統性不夠強等特點[4]。檢驗醫學本科生在臨床血液體液檢驗、臨床免疫、臨床生化和臨床微生物等亞專業方面的理論基礎比較踏實，但在臨床分子診斷專業學習中常常無從下手[5-6]。很多醫院檢驗科考慮到分子診斷專業技術發展快，而學生理論知識儲備不足，因此分子診斷實習時間相對偏短[7-8]。這種情況導致檢驗醫學本科生在分子診斷實習后，對該學科了解片面，在理論和實際操作水平上都沒有明顯提升。基于這個臨床實習難點，本研究嘗試采用以問題為導向的學習(PBL)[9-10]教學模式改革分子診斷實習流程，讓學生在實踐中能夠對該門學科有一個初步和相對全面的了解，為后續工作打下一個堅實的基礎。該模式以臨床問題為驅動力，充分調動學生的主動性，通過發現問題、解決問題、總結經驗、再發現問題的循環模式提高學生對分子診斷專業的理解。

1 PBL案例設計

檢驗醫學本科實習最重要的是培養發現問題并解決問題的能力。因此，在分子診斷實習過程中，首先讓學生有發現問題的眼睛。設計PBL案例的原則是由淺入深地設計問題，以培養學生發現臨床分子診斷工作中存在的問題。根據本院分子診斷專業特點，主要在3個方面設計了PBL案例，即病原學病因診斷、遺傳背景在藥物診療中的差異性和腫瘤診斷標志物的特異性。在設計案例的過程中，我們緊跟臨床信息，把多學科的知識融入案例中，但是又重點突出分子診斷在診療及預后判斷中的作用，并且也要重點強調各種分子診斷方法的局限性。如本院呼吸科為了排除患者是否感染結核桿菌或非結核分枝桿菌，與檢驗科分子診斷中心溝通后，送肺泡灌洗液以PCR-熒光探針法檢測結核分枝桿菌，采用DNA微陣列芯片法檢測17種/群分枝桿菌菌種(結核桿菌和16種非結核分枝桿菌)。臨床結果顯示，PCR-熒光探針法檢測結果為陽性，而DNA微陣列芯片法檢測結果為陰性。通過這個PBL案例，讓學生分析可能出現的原因，對比各種方法的優缺點，最終讓學生發現PCR-熒光探針法檢測結核分枝桿菌的靈敏度比DNA微陣列芯片法強100倍。每個案例的設計從入題、臨床信息展示到病例解析都經過全組工作人員的共同討論后形成初稿，然后并將PBL案例發送給科室主任及其他專業組組長評價，綜合各方面的意見后定稿。最后對定稿后PBL案例的難易程度進行評分，大致分為簡單、中等、困難3個層次。每位學生由簡單案例入手，循序漸進，并且根據每位學生的學習情況個性化教學。如學生理論知識欠佳，則多安排簡單和中等的案例進行學習，而對于背景知識較強的學生，則多安排困難的案例進行討論。

2 PBL案例背景知識點的預熱

對每個成稿的PBL案例，分子診斷中心全組工作人員都要進行了全面的討論，組長把這些討論意見梳理成為系統性知識點，并將這些知識點進行提綱化。在討論每個具體案例前，把這些提綱知識要點分發給學生，并要求學生在討論案例前，仔細復習并擴展相關知識點。如在討論呼吸道病原體感染的案例前，帶教教師把分子診斷中心已有的呼吸道病原體項目進行歸納總結，詳細列出每種方法的檢測內容及其臨床意義。

為了全面了解學生的復習情況和知識背景，在分組討論之前，我們會針對給出的知識提綱進行一個小測試。根據測試結果，指導教師再補充講解相關的背景知識點，盡量保證每位學生在分組討論前都有足夠的知識儲備，能參與到PBL案例討論中。

3 PBL案例的分組討論

每個PBL案例討論組2～3人。在討論之前，每組選出1位隊長帶領大家進行案例分析。為了讓每位學生都能得到充分的鍛煉，隊長由學生輪流擔任。每位學生在分子診斷實習期間至少要擔任1次隊長。參與PBL案例討論的教師由分子診斷中心的高年資教師擔任，其主要責任是確保討論流程的順利推進，對啟發性問題進行點撥，以及在最后環節進行點評和總結。整個分組討論的基調要以學生為主體，驅動學生分析問題，啟發學生解決臨床實際工作中遇到的問題。分組討論以案例入手，討論時長控制在1 h內。

4 實踐PBL案例中的分子生物學技術

在最后的總結和點評環節中，指導教師系統性講解案例中所使用的分子生物學技術和方法，闡述該項技術的原理和臨床應用范圍，并進一步總結該項技術的優缺點。最后結合最近的文獻，把國際上最新的研究進展講述給學生，讓學生形象化、系統化地學習分子診斷專業知識。基于上述原則，在設計大腸癌相關案例時，帶教教師在最后環節系統性地講解大腸癌檢測方法，即人類SDC2基因甲基化檢測原理和臨床應用。為了讓學生鞏固PBL案例中分子生物學技術，一般安排學生在第2天進行分子檢測項目的相關操作。如上述提及的SDC2基因甲基化檢測，學生在討論后第2天要學會用磁珠法捕獲人糞便樣本中的SDC2基因，進一步用亞硫酸鹽轉化，最后通過熒光PCR檢測甲基化的SDC2。帶教教師在學生操作過程中，再鞏固相關的知識要點，并在試驗結束后，讓每位學生談談對該項技術的理解。

5 結合臨床實習經歷設計新的PBL案例

在分子診斷實習的最后1周，帶教教師帶領學生總結相關分子檢測技術和項目，并讓每位學生總結實習體會。分子診斷組長及時閱讀學生的體會，收集學生認為的難點和實習中的不足，與學生進行面對面的討論，并給每位學生配備1名指導教師，把實習周期遇到的臨床難題轉化為新的PBL案例。

6 小 結

實習是檢驗醫學本科生職業生涯的開始，系統性結構性的學習會對其知識體系、技術體系的建立有巨大的幫助作用[11-12]。近年來，分子診斷學發展迅速，各種理論和技術層出不窮，而檢驗醫學本科生的分子診斷教學內容更新較慢，信息量相對不足。這個矛盾導致學生在分子診斷實習中無所適從。因此，建立系統性的分子診斷實習教學勢在必行。本文根據本科室經驗，把PBL教學法引入檢驗醫學本科生分子診斷實習中，取得了較好教學效果。

以學生為主體，充分調動其參與的積極性。首先，針對性地加強PBL背景知識的學習，提供案例的知識大綱，并以課堂小測試促使學生在討論前復習鞏固分子診斷知識。其次，以隊長的組織形式進行討論，讓每位學生都得到充分的鍛煉。最后，讓學生在帶教教師的指導下嘗試去建立新的PBL案例，使學生在分子診斷實習過程中形成一個有機的閉環。而且，為了保證實習教學的有效性，我們嚴格把控PBL案例設計，突出分子診斷學科特點，驅動學生去發現問題、解決問題。在PBL案例討論的最后，教師再總結相關的分子生物學技術方法和原理及其適用的臨床范圍。案例討論后的第2天帶教教師再帶領學生進行操作。在多重因素刺激下，加深了學生對分子診斷技術的認識。

每個PBL案例只能涉及部分的分子診斷技術和方法，不能對學生進行全面細致地講解。因此，促進學生自主再學習顯得非常重要。在臨床教學中發現，建立新的PBL案例對學生的能力有一個很大的提高。在這個過程中，學生不僅會對實驗室已有的技術進行梳理，還需要查閱大量文獻，尋找新的分子診斷技術和方法，從而提升了自己發現問題、解決問題的能力。

綜上所述，將PBL教學法引入檢驗醫學本科生分子診斷實習教學中，可提高實習教學效果。PBL教學法以案例討論為切入點，根據學生背景因材施教，通過選擇不同難度的PBL案例激發學生探索臨床分子診斷技術的興趣，并嘗試建立學生持之以恒的學習能力。