分次PCI時間間隔對STEMI合并多支血管病變患者預后的影響*

孫號眾，余曉凡，陳鴻武，華錦勝，馬禮坤△

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院心血管內科，安徽 合肥 230001；2.中國科學技術大學第一附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230001；3.安徽省心血管病研究所，安徽 合肥 230001)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)血運重建的重要方法。完全血運重建可以明顯改善STEMI合并多支血管病變(MVD)患者預后[1-4]，但對于非罪犯血管的處理時機仍然具有爭議。約有50%的STEMI患者合并MVD[5-6]，與合并單只血管病變患者相比，合并MVD患者的MACE發生率明顯增加且預后較差[7-8]。有研究表明，分次PCI完全血運重建患者預后要優于僅處理罪犯血管或術中同時處理罪犯血管及非罪犯血管的患者[9-10]。根據歐洲心臟病學會及美國心臟病學會介入指南，分次PCI是處理STEMI合并MVD患者非罪犯血管的有效策略[11-12]。然而，關于STEMI合并MVD患者分次PCI的最佳時間間隔仍未明確。根據2010年美國心臟病學院調查顯示，多數醫生(62%)選擇在急診PCI術后2周行非罪犯血管PCI[13]。但有文獻指出，STEMI合并MVD患者2周內再次行PCI處理非罪犯血管能有效減少術后主要不良心血管事件(MACE)的發生[14]。本研究探討了不同時間間隔的分次PCI完全血運重建對STEMI合并MVD患者預后的影響，為臨床進一步合理選擇介入治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月中國科學技術大學第一附屬醫院心血管內科住院的STEMI合并MVD患者340例，對其進行術后為期3年的隨訪，排除失訪及脫落患者，最終納入328例患者，其中男255例，女73例，平均年齡(60.3±10.0)歲。STEMI診斷標準[15]：(1)典型心肌缺血性胸痛；(2)有特征性ST段弓背向上型抬高，伴或不伴病理性Q波、R波減低，并有動態演變；(3)心肌損傷標志物水平升高(首選肌鈣蛋白)；(4)伴或不伴局部心肌細胞失活或心室壁運動異常。MVD診斷標準：經冠狀動脈造影確診，即直徑大于2.5 mm的主要冠狀動脈，包括前降支、回旋支、右冠狀動脈及其粗大分支，有2支及以上冠狀動脈直徑狹窄大于或等于70%，且支配一定范圍的心肌。排除標準：(1)心源性休克；(2)患有先天性心臟病及瓣膜病；(3)存在慢性冠狀動脈完全閉塞病變；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)基線資料不全；(5)接受分次PCI時，首次手術出現嚴重并發癥(夾層、穿孔和無復流等)或未開通病變血管。根據分次PCI時間間隔，將患者分為早期再次PCI組(162例)和晚期再次PCI組(166例)。本研究經醫學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1治療方法 根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[15]給予STEMI患者常規藥物治療，無禁忌證的患者均應接受抗栓治療，并根據再灌注策略選用抗血小板治療方案，同時盡早給予高強度他汀類藥物降脂穩定斑塊等。所有患者在入院后1 h內接受PCI再灌注治療。所有患者均進行2次PCI治療：第1次僅處理罪犯血管，第2次處理非罪犯血管，2次治療后不再存在冠狀動脈直徑狹窄大于或等于70%的情況。2次PCI時間間隔由手術醫生根據患者情況決定。以上介入治療均由經驗豐富的心血管內科介入醫生和1名助手共同完成，影像保存后交由其他醫生再次校正結果。

1.2.2觀察指標 記錄患者入院時的基線資料包括性別、年齡、既往有無糖尿病和高血壓等與冠心病發生發展密切相關的指標。同時，記錄PCI相關指標，包括住院時間、支架總數、支架總長度和病變血管支數等。術后6、12、24、36個月時分別通過電話或門診進行隨訪，比較2組3年后MACE發生率，其中MACE包括心性死亡、再發心肌梗死和靶血管血運重建。

2 結 果

2.12組基線資料比較 2組基線資料(除左心室射血分數外)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。早期再次PCI組手術中位間隔時間為5(4～6)d,晚期再次PCI組手術中位間隔時間為24(13～27)d。

表1 2組基線資料比較

2.22組住院時間、支架總數等指標比較 2組在住院時間、支架總數、支架總長度方面比較，差異有統計學意義(P<0.01)。2組在病變血管支數、左主干病變方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院時間、支架總數等指標比較

2.32組MACE發生情況比較 2組MACE發生情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線圖

表3 2組MACE發生情況比較[ n(%)]

2.4預后影響因素分析 單因素COX回歸分析顯示，晚期再次PCI、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、左主干病變及病變血管支數是影響STEMI合并MVD患者預后的因素(P<0.1)。見表4。將以上影響因素及性別經多因素COX回歸校正后，晚期再次PCI仍是影響STEMI合并MVD患者預后的因素(P=0.024)。表5。

因素HR(95%CI)P晚期再次PCI0.516(0.290～0.920)0.025性別0.643(0.302～1.370)0.253年齡0.972(0.945～1.000)0.053高血壓病史1.897(1.071～3.357)0.028糖尿病史1.887(1.066～3.340)0.029腦卒中病史0.923(0.332～2.564)0.878既往介入治療史1.220(0.611～2.437)0.573高脂血癥病史1.080(0.620～1.881)0.786吸煙史2.127(1.230～3.677)0.007心率1.000(0.980～1.020)0.993肌酐0.996(0.983～1.009)0.542腎小球濾過率1.010(0.995～1.026)0.188左心室射血分數0.241(0.013～4.323)0.334住院時間1.044(0.986～1.105)0.137左主干病變2.460(0.976～6.199)0.056支架總數1.094(0.908～1.318)0.345支架總長度1.004(0.998～1.010)0.226病變血管支數1.993(1.143～3.475)0.015

表5 多因素COX回歸分析

3 討 論

STEMI患者全身處于炎癥狀態[16]，罪犯血管與非罪犯血管都存在易損斑塊，因此對于非罪犯血管的處理同樣重要，其可顯著改善患者預后。大量研究表明，分次PCI完全血運重建患者預后要明顯優于一次性PCI患者，但分次PCI時間間隔至今仍未明確，心內科醫生往往根據臨床經驗(安全性和有效性)和患者要求(費用)進行分次PCI時間間隔的選擇[9-10]。

本研究結果顯示，晚期再次PCI組MACE發生率要明顯低于早期再次PCI組，晚期再次PCI是影響STEMI合并MVD患者預后的因素之一(P=0.024)。其原因可能是，晚期再次PCI患者左主干病變較輕，平均住院時間長，非罪犯血管炎癥已明顯改善。長時間間歇期，給予充分抗凝、抗血小板、調脂治療，可穩定易損斑塊，從而可能減少植入支架數、長度，同時可減輕短時間內大量造影劑造成的腎功能損傷。美國心臟病學院調查顯示，多數醫生選擇在急診PCI術2周后行非罪犯血管PCI[13]，與本研究結果一致。LEE等[17]研究發現，3周內行再次PCI會增加急性腎損傷的風險，對于非罪犯血管的處理在3周以后1年內效果最好。有研究將分次PCI時間間隔分為3組，結果顯示，再次PCI在2周內尤其是1周內時能明顯降低術后MACE發生率(≤1周組為23.0%，>1～2周組為33.0%，>2～12周組為40.0%，P=0.001)[14]。然而，KIM等[18]研究發現，1周后行再次PCI的MACE發生率要高于1周內。因此，STEMI合并MVD患者分次PCI的最佳時間間隔仍有待討論。

綜上所述，晚期再次PCI能降低STEMI合并MVD患者術后MACE發生率，改善患者預后。本研究為單中心回顧性、觀察性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，同時可能存在一定的選擇偏倚。對于分次PCI時間間隔只進行了簡單的分組，并沒有細化，關于分次PCI時間間隔對于STEMI合并MVD患者預后及療效的影響尚有待更多大型臨床研究進一步證實。