低溫等離子翼腭聯合鼻丘割治治療變應性鼻炎的療效研究

王虹潔，鐘倫坤，李 芬，朱佳麗，何 嫻，劉 雷，楊 燁，朱維穎，孫永東△

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000)

變應性鼻炎(AR)又稱為過敏性鼻炎，是指機體暴露于花粉、塵螨等變應原后產生的一系列非感染性疾病，其主要是由免疫球蛋白E誘導的介質釋放及Th2細胞驅動的炎性反應[1]。AR主要癥狀包括陣發性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞等，以及全身性炎性反應，如眼癢、流淚等眼部癥狀，合并支氣管哮喘時還可能出現咳嗽、喘息等肺部癥狀，嚴重影響患者生活質量[2]。此外，AR還會導致鼻竇炎、中耳炎。隨著人們生活方式與習慣的改變，以及環境污染的加重，AR發生率越來越高，全世界發生率為10%～25%[2]，我國為4%～38%[3]。AR成為了影響成人和兒童的全球性健康問題[4]。

翼管神經分支截斷術又稱“翼腭割治”，為西南醫科大學附屬中醫醫院團隊在中醫理論指導下提出的新名詞[5]。翼管神經走行在翼管內，是由巖大神經和巖深神經匯合而成的神經，穿經翼管至翼腭窩，進入翼腭神經節。翼腭割治通過低溫等離子高選擇性截斷翼管神經鼻咽支，保留其眼支，以阻斷噴嚏反射弧的傳入神經，從而達到控制臨床癥狀的治療目的。本研究采用鼻內窺鏡下低溫等離子翼腭聯合鼻丘割治治療AR，并觀察其臨床療效和影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月西南醫科大學附屬中醫醫院確診為AR且有手術適應證患者78例，其中男50例，女28例；年齡17～64歲，平均(37.55±12.89)歲；病程0.5～40年，平均(6.31±7.37)年。納入患者均有典型臨床癥狀及體征，同時血清過敏原檢測至少一項為陽性，診斷標準參考“變應性鼻炎診斷和治療指南”[3]，所有患者均經規范藥物或免疫治療無效或效果不顯著，或明顯影響工作、學習及日常生活，均能耐受手術治療，無明顯手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法 手術采用鼻內窺鏡、監視系統及低溫等離子刀，根據患者情況可先行鼻中隔偏曲矯正術、鼻竇開放術等以充分暴露手術視野[6]。接著行鼻內窺鏡下雙側翼管神經分支截斷術+雙側篩前神經分支截斷術。患者取仰臥位，全身麻醉后，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素2 mg棉片先后行雙側鼻腔表面麻醉3次。切除左側部分中鼻甲組織，低溫等離子刀頭沿蝶腭孔周圍切開黏膜直達骨壁，暴露蝶腭孔，并沿蝶腭孔內側咬除腭骨蝶突，暴露腭鞘管，截斷腭鞘管內翼翼管神經鼻咽支，充分電凝止血，于鼻丘表面截斷篩前神經分支。同法行右側手術。術優康沖洗術腔，充分止血，雙側中鼻道填塞生物蛋白及膨脹止血海綿,術后第2天取出鼻腔填塞物。術后1、2、3、4、6、8、10、12、16、20、24、52周來院復查，沖洗清理鼻腔。

1.2.2療效評價 采用AR量化評分表對患者術前及術后1年臨床癥狀進行評分[3]，評定標準:每次噴嚏數0～2個、無流清涕、無鼻塞、無鼻癢記0分；每次噴嚏數3～9個、每天流清涕次數小于或等于4次、偶爾鼻塞、偶爾鼻癢、鼻腔黏膜無水腫、下鼻甲無腫脹時記1分；每次噴嚏數10～14個、每天流清涕次數5～9次、每次鼻塞1～3 min、鼻內有蟻行感尚可忍受、鼻部體征1～3分時記2分；每次連續噴嚏數大于或等于15個、每天流清涕次數大于或等于10次、幾乎全天用口呼吸、鼻癢難以忍受、鼻腔黏膜蒼白、腫脹、下鼻甲水腫時記3分[7-8]。伴有支氣管哮喘、變應性結膜炎、慢性鼻-鼻竇炎(或伴鼻息肉)、上氣道咳嗽綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或分泌性中耳炎，各計1分。治療總有效率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%，其中有效率大于65%為顯效，>25%～65%為有效，≤25%為無效[9]。

2 結 果

2.1治療情況及不良反應發生情況 臨床治療總有效率為91.0%(71/78)，其中顯效62例，有效9例。治療前后患者臨床癥狀評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。78例患者中，1例患者術后出現輕度干眼癥狀，經對癥處理后，在3個月內緩解，無視力下降或其他問題；1例患者術后出現流淚癥狀，未經特殊治療，6個月后癥狀消失。所有患者均未出現其他嚴重并發癥，如術后大出血、神經損傷等。

表1 治療前后臨床癥狀評分比較分)

2.2影響因素分析 以臨床療效為應變量(顯效或有效=1，無效=0)，以性別、年齡、臨床癥狀評分、吸煙史、有無鼻息肉、病程、是否隨訪為自變量。單因素分析顯示，有無吸煙史、有無鼻息肉、是否隨訪為影響術后療效的因素。見表2。多因素logistic回歸分析顯示，是否隨訪是影響術后療效的主要危險因素。見表3。

表2 影響術后療效的單因素分析

表3 影響術后療效的多因素分析

3 討 論

翼管(翼管神經走行在其內)在鼻腔解剖結構中居旁中線，中鼻甲附著處外側。五度辨證法認為，竇口鼻道復合體、中鼻甲、中鼻道應肝膽屬樞度。若少陽樞機不利，清陽不升，不能上榮鼻竅，可發為鼻鼽[10]。因此，翼腭割治治療鼻鼽的中醫理論依據為“從肝膽論治”。外鼻、鼻尖及鼻前庭應脾系屬肉度；下鼻甲、下鼻道應肺系屬氣度；鼻頂鼻骨應腎系屬髓度；利特爾氏區應心系屬血度。

AR治療方法主要包括：避免接觸變應原，給予糖皮質激素等藥物治療、免疫治療及外科手術治療。盡管藥物規范治療能成功控制大部分患者臨床癥狀，但仍有一部分患者因個體差異、無法耐受長時間免疫治療及藥物治療、鼻腔解剖結構異常等，需選擇手術治療[6]。AR手術方法主要包括：翼管神經分支截斷術、下鼻甲成形術、鼻后神經截斷術等[3]，其中鼻部神經截斷術治療AR具有一定優勢。傳統的翼管神經切斷術切斷所有分支，術后易發生干眼綜合征，嚴重影響患者術后生活質量[11]。近年來，隨著內鏡鼻腔解剖技術的進步，形成了“在鼻內鏡下經低溫等離子高選擇性地對翼管神經分支進行截斷或聯合對篩前神經分支截斷”的聯合治療方式，成為了AR治療的熱點。

篩前神經及翼管神經作為鼻腔副交感神經的主要分支，支配鼻腔血管的舒縮和腺體的分泌，截斷這2根神經，就能降低副交感神經的興奮性，收縮鼻部血管，使腺體分泌減少。截斷翼管神經之后，鼻黏膜釋放的生物活性介質會明顯減少，鼻內血流量也會下降，患者癥狀會進一步明顯緩解[12-13]。篩前神經截斷術也能有效抑制鼻腔腺體分泌,使副交感神經的興奮性降低，鼻腔黏膜部分失神經敏感性[13]。同時，阻斷上述神經能降低鼻腔對外界刺激的反應，在一定程度上抑制血管活性物質的分泌及噴嚏反射，從而緩解患者噴嚏、流清涕等癥狀[7]。由于翼管神經及篩前神經的切斷會減少淚液的分泌，這會對部分患者帶來困擾，因此，本研究選擇翼管神經分支即鼻咽支和篩前神經的分支作為手術切除對象，這樣可明顯緩解患者癥狀，同時也能避免相關并發癥的發生[11]。術中使用低溫等離子刀切割神經走行區域的黏膜，具有手術操作簡單便捷、短期療效突出的特點[6]。研究顯示，該手術的近期效果優于遠期療效，但當患者再一次接觸過敏原時，仍可誘發相關癥狀，這或許與患者血清體免疫球蛋白E水平無明顯變化相關[14]。雖然術中截斷翼管神經分支及篩前神經分支可阻斷神經反射，但鼻腔支配副交感神經的并非只有上述2條神經，鼻黏膜中還存在感覺-副交感反射，鼻內氣流的異常也可使副交感神經興奮，從而引起或加重患者鼻部癥狀[15]。本研究結果顯示，經1年的隨訪觀察，鼻內窺鏡下低溫等離子翼腭聯合鼻丘割治的治療總有效率達91.0%，且術中及術后均未發現嚴重并發癥。但由于隨訪時間相對較短，該手術遠期(3年或以上)療效需要進一步評估[16]。

本研究結果顯示，術后是否隨訪是影響術后療效的主要危險因素。術后隨訪主要是術后定期用五黃液(西南醫科大學附屬中醫醫院院內制劑)配合生理鹽水沖洗鼻腔，并配合定期規律的鼻腔清理。鼻腔術后的填塞物會對黏膜進行壓迫，長時間會導致局部血液回流障礙、術區表面糜爛，如清理不及時，可能會影響鼻腔通氣及黏膜修復。有研究顯示，術后3～10周是術區黏膜再生與上皮化、術腔出現囊泡及小息肉等病理改變的多發時期，也是術后干預的關鍵期[17]。有效的鼻腔清理可推動術腔的上皮化、黏膜的再生順利進行，反之則可能會引起術腔粘連，導致遷延性炎癥，從而難以實現術腔的上皮化[18]。隨著割治方式的改進、器械的創新、操作者技術的精湛，采用鼻內窺鏡下低溫等離子翼腭聯合鼻丘割治方法治療后，患者發生相關并發癥的概率越來越小，并且創傷相對較小，可顯著改善患者生活質量。

綜上所述，采用鼻內窺鏡下低溫等離子翼腭聯合鼻丘割治方法治療AR是可行的，配合術后定期隨訪，近期療效值得肯定。