痰標本留取方式及送檢時間對痰檢合格率的影響*

黃 利,彭 建,鄔海橋

(重慶市中醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 400011)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(COPD)發生率呈不斷上升趨勢，是全球第四大死亡原因。COPD是一種常見的慢性氣道炎癥性肺部疾病，是由小氣道疾病和實質破壞引起的慢性氣流受限[1-2]，其主要病理特征為炎癥細胞浸潤、氣道重塑及氣道黏液高分泌。呼吸道由于其功能的特殊性，長期處于與外界環境的直接連通狀態，在外界環境刺激下，氣道反復感染，從而出現一系列的形態學變化，如杯狀細胞、黏液腺的增多、氣道平滑肌肥大、小動脈肌層增厚，從而引起支氣管結構改變，使小氣道狹窄，導致肺實質破壞[3]。呼吸困難、咳嗽、痰液產生和痰性化膿而感染是導致COPD急性發作的重要原因[4-5]，而病毒或細菌引起的呼吸道感染是導致COPD急性加重(AECOPD)的主要原因[6]。痰液增多會引起氣道梗阻、持續性感染和頑固性低氧，從而形成惡性循環。因此，痰液病原學分析是臨床醫生選擇抗生素的重要依據。痰液分析和培養是特異性診斷下呼吸道感染的最常用方法[7]。本研究探討了在護士督導下留取痰標本及送檢時間對痰檢合格率的影響，以期提高痰檢合格率進而更有效控制感染。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月本院經治療在14 d內好轉出院的AECOPD患者56例，其中男34例，女22例；年齡52～78歲，平均(65.23±78.12)歲；COPD全球創議(GOLD)分級Ⅱ級32例，Ⅲ級24例。納入標準：(1)符合中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018版)》診斷指南及GOLD分級標準；(2)吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)小于70%，且FEV1為大于30%～<80%；(3)意識清楚，無腦血管意外等腦部基礎疾病史，且近4周內未接受口服或靜脈抗菌素或全身性糖皮質激素治療。排除標準：(1)急性肺動脈栓塞；(2)合并急性左心功能衰竭、支氣管胸膜瘺等。隨機將患者分為自行留取組和護士督導留取組，每組28例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 所有患者經控制性氧療、抗感染、止咳、化痰、平喘等常規治療。(1)自行留取組：由微生物檢驗人員對護理人員進行正確留取痰標本的相關知識培訓，使所有護理人員充分了解痰標本留取的重要性及正確采集方法，并進行統一考核；護理人員掌握痰標本留取方法后對患者進行相關知識宣教，由患者自行采集后將痰標本送至痰標本收集盒。每例患者留取3杯痰液，分別于采集后30、60、90 min送檢。(2)護士督導留取組：在對照組基礎上由責任護士進行床旁指導，指導患者晨起用清水漱口3次，深呼吸3～4次，最后一次吸氣后憋住，用力咳嗽，盡量咳出氣管深部的痰液，直接吐入寬口無菌容器內，避免混入口水，加蓋送檢，必要時協助拍背。標本留取后由護士進行初步篩查，若為黃色、灰色、鐵銹色、血性、膿性、稠厚且呈現團塊狀的標本，則提示初步合格；若為無色透明、稀薄如水、混有明顯食物殘渣及紙屑雜物，則為不合格標本。每例患者留取3杯痰液，分別于采集后30、60、90 min送檢。

1.3觀察指標 將痰標本分為合格、可接受和不合格3個等級。若顯微鏡下觀察到鱗狀上皮細胞大于25個，則提示標本不合格，需退回痰標本按原方法重新送檢，直到檢測合格；若顯微鏡下觀察到鱗狀上皮細胞為10～25個，白細胞為25個以下，細菌種類小于10個，則提示合格。痰標本合格率=(單位時間內痰標本的合格例數/單位時間內送檢痰標本的總例數)×100%。

2 結 果

2組采集后30、60 min送檢的痰標本合格率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組采集后90 min送檢的痰標本合格率明顯低于采集后30、60 min送檢，差異有統計學意義(P<0.05)。自行留取組采集后30、60 min送檢的痰標本合格率低于護士督導留取組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組痰檢合格率比較

3 討 論

有研究顯示，中國AECOPD住院患者以老年人居多，且每年平均住院次數多都1次以上[8]。急性感染會導致COPD患者氣道炎癥水平加重及氣道黏液分泌增多，進而阻塞氣道，誘發急性加重[9]。痰液是臨床上最直接、最容易獲得的標本，其可為AECOPD患者提供最初的病原學信息，因此成為了微生物組研究的首選樣品類型[10-12]。但痰標本的質量與后續病原學培養結果存在直接相關性[13]。在痰標本的微生物檢驗過程中，痰標本留取是第一個步驟，其操作是否規范直接影響最終檢驗結果。

在傳統痰標本采集過程中，護士多為單一口頭宣教或臨時示范1次，然后由患者自行留取痰標本并將其送至痰標本收集盒，再經運送人員送至微生物檢驗科。該方式存在痰標本留取不及時、送檢不及時、標本為唾液等缺點，從而易導致痰標本質量不達標、合格率低，影響微生物檢驗結果。本研究采用護士床旁一對一指導、視頻宣教方式對痰標本留取方式進行改進，結果顯示，自行留取組采集后30、60 min送檢的痰標本合格率低于護士督導留取組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示痰標本合格率與標本留取方式有直接相關性。本研究結果還顯示，2組采集后90 min送檢的痰標本合格率明顯低于采集后30、60 min時送檢，差異有統計學意義(P<0.05)。提示痰標本合格率與送檢時間存在著相關性，痰標本滯留時間越長，其標本合格率越低。

護士督導留取痰標本的方法可在采集后通過現場初步目測排除無色透明、稀薄如水、混有明顯食物殘渣及紙屑雜物等的不合格標本，從而提升首次痰標本送檢合格率。另外，送檢時間對痰標本合格率具有重要影響，隨著送檢時間的延長，其合格率也隨之降低，進而導致培養結果受影響[14]。有研究顯示，痰標本采集后送檢、接種時間與細菌生長量密切相關，并會影響優勢菌的正確判斷，如肺炎鏈球菌可在血平板上形成典型扁平、凹陷的菌落，易從形態上加以辨認，隨著接種時間的推遲，菌落凹陷會越來越不明顯，且形態越來越不典型[15]。因此，痰標本應盡量在60 min內送檢，以提高病原菌檢出率。目前，雖然有二代測序等新的病原學診斷手段，但痰培養檢查仍然是呼吸道疾病最常見的檢查方法，其檢驗結果的影響因素很多，包括痰標本的正確采集、運送及處理、培養和鑒定方法等[16]。

綜上所述，痰標本送檢最佳時間在6 0min內，且在護士督導下留取痰標本可提高痰檢合格率。