我國中醫藥財政投入的公平性與效率分析

曾柳艷，周玉燕，韋柳絲，蘇 寧，馬悠然

(1.廣西醫科大學，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021)

近年來，國家高度重視中醫藥事業發展，將發展中醫藥事業提升至國家戰略。新時代健康衛生工作方針中明確指出，堅持中西醫并重，傳承和發展中醫藥事業，并將中醫藥事業發展作為建設“健康中國”的重要內容給予政策推動和財政支持。在這樣的宏觀大背景之下，我國政府中醫藥投入總量持續增長，各省中醫藥事業發展取得了長足進步。但不可忽視的是，當前中醫藥投入不足、中醫藥衛生資源配置不均衡、區域差異較大等制約中醫藥服務效率與公平的內部結構性問題依然制約著中醫藥事業的發展進步。針對我國中醫藥財政資金投入的公平及效率的評估和研究對推動并完善我國中醫藥事業的發展具有重要的意義。因此，本研究基于2012-2018年的面板數據，運用泰爾指數和DEA-Malmquist指數對我國中醫藥財政投入的公平性和產出效率進行評價，旨在為進一步優化中醫藥醫療衛生資源配置，提高政府財政投入績效提供建議參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據主要來源于《全國中醫藥統計摘編》《中國衛生健康統計年鑒》及《中國統計年鑒》等，研究對象為我國31個省(直轄市、自治區)，并根據國家經濟統計地區分類分為東部、中部和西部3個區域。

1.2 研究方法

1.2.1 泰爾指數

泰爾指數是由荷蘭經濟學家泰爾(H.Theil)提出，用于衡量個人或區域之間發展差異(即不公平度)的模型，因其具有良好的分解性，故既可測量某地區中醫藥財政投入的總體公平性，又可測量其區域間和區域內的投入公平性。泰爾指數的值介于0～1，指數值越接近0，表示投入越公平，泰爾指數取值越接近1，表示財政投入的區域差異越大[1]。

其計算公式為：

式1

T總=T區域內+T區域間

式2

式3

式4

其中：Pi代表各省份年末人口數占全國年末總人口數的比重，Yi則代表各省份人口所擁有的中醫藥財政投入占我國總體中醫藥財政總投入的比重[2]。T總表示總體差異性；T區域內是區域內部差異，在本文中指的是按經濟分組的東、中、西部3個區域內部各個省份的中醫藥財政投入的差異；T區域間是區域間差異，即東、中、西部3個區域之間中醫藥財政投入的差異。本文運用Excel 2017以人口為權重構建泰爾指數模型測算人均中醫藥財政投入量。

1.2.2 DEA-Malmquist指數

DEA-Malmquist生產率指數是基于DEA基礎上提出的動態評價決策單元生產效率變化的模型。Malmquist指數，即全要素生產率指數(Total Factor productivity，TFP)，表示總產出量與全部生產要素投入量的比值，反映的是我國各地區中醫藥財政投入的總體效率，TFP等于綜合技術效率(EC)和技術進步(TC)的乘積，而EC又可進一步分解成純技術效率(PEC)和規模效率(SEC)的乘積。其中，TC反映技術進步水平的變化，PEC反映財政資金組織管理水平的變化，SEC反映中醫藥醫療衛生產出增量的變化和財政投入增量的變化是否一致，即最優生產規模[3]。當TFP結果等于1時，表示生產率保持不變；當其大于1(或小于1)時，表示生產率有所改善(或衰退)。其計算公式可表示為：

式5

國內學者常用國家中醫藥管理局規劃財務司編制的《全國中醫藥統計摘編》中的中醫機構財政撥款作為中醫藥事業財政投入的指標。本文在結合魏婷婷、趙銀銀、李楊以及龐震苗等學者們相關研究[4-7]的基礎上，構建投入-產出效率評價指標體系。本研究重點關注國家對中醫醫療衛生財政投入效率，故選取中醫機構醫療衛生財政撥款作為唯一投入指標；財政產出效率主要分為資源配置效率和公共產品產出效率，因此將每萬人口中醫執業(助理)醫師數、每萬人口中醫機構床位數作為中醫藥資源配置效率指標，并將總診療人次數、病床使用率作為中醫藥服務效率指標。通過Excel 2017建立投入-產出指標數據庫，并導入Deap 2.1軟件對全國中醫藥財政投入產出效率進行測算。

2 結果

2.1 我國中醫藥財政投入現狀

2.1.1 投入規模

從絕對數上看，近年來我國中醫藥財政投入增速迅猛，從2012年的172.68億元增長至2018年的455.45億元，年均增幅為17.54%，同比高于醫療衛生財政支出和國家財政支出的年均增幅(13.88%和9.85%)。從相對數上看，2012-2018年，中醫藥財政撥款占全國醫療衛生財政撥款比重從2.40%增加到3.20%，占國家財政支出比重由2012年0.14%增長至0.21%，見表1。

表1 2012-2018年國家財政支出、醫療衛生財政撥款、中醫藥財政撥款情況

2.1.2 投入結構

從中醫機構財政撥款按功能分類來看，2012-2018年我國中醫機構財政撥款的功能流向變化趨勢較為穩定。其中，流向公立醫院方面的財政資金規模最大，年均投入額為2,614,294萬元，基本保持在中醫機構財政撥款總額比例的85%以上；流向中醫(民族醫)藥方面的年均投入額為138,899萬元，占中醫機構財政撥款總額的4.6%；流向其他醫療衛生支出的財政資金每年平均為104,040萬元，占比為3.4%；而流向公共衛生、基本醫療衛生機構的年均投入分別為86,620萬元和38,074萬元，占比分別在2.9%和1.3%左右；其余醫療保障、醫療衛生管理事務、食品和藥品監督管理3個功能項目的投入占比均不足0.1%，見表2。

表2 2012-2018年我國中醫藥財政投入的功能流向變化

2.2 基于泰爾指數我國中醫藥財政投入的公平性分析

泰爾指數可將中醫藥財政投入的不公平性分解為組內差異和組間差異，即東、中、西部地區間及地區內的差異，并計算各地區間差異對泰爾指數的貢獻率，進而分析出不同地區的公平性及其產生原因。結果顯示，2012-2018年，我國中醫藥財政投入總泰爾指數呈現波動上升的趨勢，2018年達到最高，為0.0557。東、中、西部地區間差異基本保持在0.0055～0.0089，而地區內差異則保持在0.0358～0.0506，地區內中醫藥財政投入差異對總泰爾指數的貢獻率均保持在80%以上，可見地區內中醫藥財政投入差異是加劇中醫藥財政投入的不公平程度的根本原因。從地區內的泰爾指數上看，東部地區泰爾指數均值(0.0202)>中部地區的泰爾指數均值(0.0118)>西部地區的泰爾指數均值(0.009)，說明東部各省、市之間的中醫藥財政投入的不均等性最顯著，見表3。

表3 我國東、中、西部地區中醫藥財政支出的區域差異及貢獻率

2.3 基于DEA-Malmquist指數的我國中醫藥財政投入產出效率分析

2.3.1 我國中醫藥財政投入效率總體水平

結果顯示，2012-2018年，我國中醫藥財政投入的全要素生產率呈現波動上升的變化趨勢，年均增幅為13.98%，但其值在各年份中均小于1(見表4)，說明我國中醫藥財政投入未達到有效狀態，存在產出效率低下的情況。從各項分解指標來看，技術進步指數變化水平與全要素生產率基本上保持一致；綜合技術效率變化與規模效率變化保持一致，都處于下降的狀態；純技術效率變化較為穩定，基本保持在接近1或大于1的狀態。

表4 2012-2018年我國中醫藥財政投入效率變化及其效率分解

2.3.2 我國中醫藥財政投入效率的地區差異分析

2012-2018年，全國93.55%的省份中醫藥投入全要素生產率均小于1，實現全要素生產率提升(大于1)的僅有天津和西藏，提示我國絕大部分省份在中醫藥財政投入方面存在不同程度的投入冗余及產出效率低下的情況。從區域內中醫藥財政投入效率差異上看，我國東、中、西部地區的全要素生產率均值排序為：東部>西部>全國>中部，提示我國東部、西部地區的中醫藥財政支出投入力度和產出效率較中部地區成效顯著。從各項分解指標來看，全國僅天津、遼寧、上海、貴州、西藏、甘肅、新疆等7個省份實現綜合技術效率提升；所有省份的技術進步指數均為衰退狀態；全國有77.42%省份純技術效率達到有效狀態，而規模效率達到DEA有效的省份占比僅為22%，可見大多數省份需要同時提升技術進步與創新水平和規模效率。見表5。

表5 2012-2018年我國31個省份中醫藥財政投入的生產率指數及其分解

3 討論

3.1 我國中醫藥財政投入增速加快，但投入占比有待增加

本研究表明，國家對中醫藥事業的財政投入總量逐年增大，2018年政府中醫機構財政撥款達455.45億元，相當于2012年的2.64倍，財政撥款年均增速達到17.54%，高于醫療衛生財政撥款增速，表明國家對中醫藥發展日趨重視，中醫藥事業持續發展。主要是近年來國家為進一步加大對中醫藥事業發展的扶持力度，相繼出臺了《基層中醫藥服務能力提升工程實施方案》《中醫藥發展戰略規劃綱要》《中醫藥健康服務發展規劃》等一系列相關政策文件，在國家利好政策的持續推動下，不斷增加的財政投入為中醫藥事業持續健康發展提供了強有力的物質保障，也為建立健全中醫醫療服務體系，推進中醫藥繼承創新奠定了堅實基礎。但從占比上看，近年來中醫藥財政撥款占全國醫療衛生財政撥款和國家財政支出的比重增長幅度較小。這可能是與國家財政對衛生領域“輕中重西”的投入模式尚未完全改變有關。衛生健康事業發展統計公報數據顯示，2018年中醫類醫療衛生機構總診療人次增長至10.7億人次，占全國總診療人次比重的12.9%[8]，我國中醫藥服務能力日益突顯，但中醫機構財政撥款占全國醫療衛生機構總投入比重僅為2.90%，反映出中醫醫療機構的財政投入明顯低于西醫，國家財政對中醫藥領域投入仍然不足，與國家貫徹落實中西醫并重發展的初衷不符，中醫藥財政投入的缺乏將導致中醫藥事業的發展捉襟見肘。

因此，為保持我國中醫藥事業發展的良好態勢，各級政府要繼續落實對中醫藥的投入傾斜政策，建立穩定可靠的財政投入機制，逐步增加中醫藥財政投入占全國醫療衛生機構總投入的比重，促進中西醫并重發展。加大對中醫藥基本建設項目、中醫藥專項資金的投入力度，落實中醫藥服務政策性虧損財政補貼制度和增加中醫藥事業補助性專款[9]，完善中醫藥服務價格形成機制，及時調整中醫藥服務價格，推進醫保支付方式改革與調整醫保報銷政策，積極將中醫醫療服務價格項目納入基本醫保支付范圍，支持中醫藥事業的歷史傳承和持續發展。

3.2 中醫藥財政投入結構不合理

我國中醫藥財政投入除了在總量上不足外，還存在著功能結構失調的問題，具體表現為將近85%的中醫藥財政投入資金流向縣級以上公立醫院，而公共衛生和基層醫療衛生機構投入資金占比不足3%，其他方面的中醫藥財政投入更是不足。一方面是由于我國醫療衛生體系行政等級化的制度環境、基層醫療衛生機構服務能力薄弱、患者越級就醫的行為方式等因素[10]，國家對中醫藥的投入也主要涵蓋國家、省、地市、縣(區)4個層級，更多財政資金還是向縣級以上公立醫院集中，對社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構的投入不足，導致中醫藥財政資金配置的失衡；另一方面受“重醫輕防”觀念影響，加上國家制度層面對公共衛生財政投入缺乏硬性約束[11]，政府對公共衛生投入缺乏激勵，導致我國公共衛生體系投入不足，公共衛生職能有所弱化。

由于患者趨向更高級別醫院就醫的行為，國家對縣級以上公立醫院中醫藥的投入是滿足人民群眾對中醫藥需求的重要舉措。國家發布文件促進中醫藥發展以來，各醫療機構積極探索中醫藥療的治療與預防作用，在基本醫療和公共衛生服務體系中也發揮了不可替代的重要作用。在“保基本、強基層”的醫療衛生體制改革的大環境下，政府中醫藥健康投入要繼續堅持“以基層為重點”，優化投入結構，將投入重點轉向基層中醫藥服務建設和公共衛生服務等衛生資源薄弱領域，強化中醫藥服務體系建設；在加大中醫藥硬件設施和經費方面的投入的同時，還必須重點支持中醫藥人才隊伍建設，解決中醫藥人才短缺問題；通過對口支援、緊密型醫聯體建設等形式促進優質中醫資源下沉基層[12]，提高基層醫療衛生機構中醫藥服務能力，促進基層中醫服務可及和優化。

3.3 我國中醫藥財政投入的公平性欠佳，區域內差異是主導因素

泰爾指數結果顯示，2012-2018年我國總泰爾指數、地區間泰爾指數以及地區內泰爾指數均波動變化較大，2018年，除地區間泰爾指數下降外，總泰爾指數和地區內泰爾指數值均增長至最高，提示隨著各地區政府對中醫藥事業的發展逐漸重視，中醫藥服務的公平性、可及性和便利性不斷改善，但當前的中醫藥財政資源投入距離配置公平、使用合理仍存在較大差距。此外，研究結果表明，區域內泰爾指數的貢獻率均在80%以上，東部、中部地區內的泰爾指數貢獻率高于西部地區，提示我國中醫藥財政資源配置的不公平性主要是東部、中部地區內差異引起，這與國內類似研究的結論一致[13，14]。可能是東部、中部地區各省份之間的經濟發展水平存在較大差異，我國中醫藥財政投入與經濟增長呈顯著正性相關且具有明顯的地域特征[15]，東部地區如上海，經濟處于全國的領先地位，有更多的經濟能力投入中醫藥領域，促進中醫藥事業發展。此外，中部地區的貢獻率波動上升，這也提示中部各省之間的中醫藥財政投入公平性下降，究其原因，2012-2018年中部省份的河南省、湖北省的GDP增長很快，對中醫藥領域的財政投入也增加，拉大了與中部其他省份的差距。

因此，在中醫藥發展的財政投入上應突出地區經濟發展水平特征。首先，國家要合理劃分政府間中醫藥事業發展事權與財權，以各省份的經濟發展水平作為設定中央對各省份中醫藥投入的比重的原則依據，以減少政府間中醫藥投入規模的過大差異[16]。其次，各級政府進行中醫藥財政資金分配時，要按照“規劃總量、調整存量、優化增量”的原則，充分考慮到各省市的地理位置、經濟發展水平、人口密度和居民健康需求等多重因素，優化各地區中醫藥財政投入總量與結構，促進中醫藥醫療衛生資源在不同省市間均衡分布[17]。同時，各級政府應正確認識中醫藥對于健康中國以及地區經濟發展的積極意義，建立長期穩定的中醫藥財政投入機制，增加中醫藥衛生資源，擴大衛生服務供給，縮小地區間差異。

3.4 我國中醫藥財政投入全要素生產率有所提高，但規模效率有所下降

Malmquist指數分析結果顯示，2012-2018年我國中醫藥財政投入效率呈“N”字形上升趨勢，2018年較2012年提升了8.8%，技術進步指數增長78.0%，綜合技術效率下降32.7%，提示隨著中醫藥財政投入的持續增加，推動中醫藥醫療技術提高和創新，促進全要素生產率水平逐步改善。綜合技術效率下降是規模效率和純技術效率綜合作用的結果，研究發現，2012-2018年我國中醫藥財政投入的純技術效率值均達到有效或接近有效狀態，而規模效率從2016年就出現了顯著下降，從2016年的1.026下降至2018年的0.781。可能是國家重視中醫藥工作發展，2016年國務院出臺了《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》，在政策牽引下增加了對中醫藥工作的財政投入，以促進中醫藥事業的快速發展，但以規模效益為核心的發展框架下忽略了供需匹配的問題，“一味”增加資源投入，追求規模效率，忽略實際需求，引發問題，導致其規模效率的迅速下降。

對此，優化投入規模提升規模效率是下一步提升中醫藥財政投入全要素生產率的關鍵。建議各級政府改變傳統粗放式投入模式，在保持現有投入力度的同時根據各地區的實際情況動態調整中醫藥財政投入規模，如針對投入規模不足且規模報酬遞增的地區繼續增加中醫藥財政資金的投入，針對投入規模過大且規模報酬遞減的地區可適當縮減財政投入[18]，使產出效率盡可能靠近最優投入規模和理想生產狀態；同時，應加強中醫藥財政資金監管反饋機制建設，以便衛生部門及時向財政部門反饋財政資金使用情況和利用效率，財政部門根據具體情況動態調整投入規模，保證投入規模的精準和有效，從而帶動整體中醫藥財政投入效率的提高。

3.5 中醫藥財政投入產出效率存在明顯地域差異性和技術衰退

2012-2018年的全國綜合技術效率為0.965，從橫向比較來看，西部地區綜合技術效率為0.98，高于東部地區的0.968，更高于中部地區的0.94，提示中醫藥財政投入的利用未達到理想狀態。2012-2018年的全國平均純技術效率為1.003，提示中醫藥財政投入的經營管理水平較高。從區域上看，中部純技術效率值領先東部、西部，但差異不太顯著，這得益于我國衛生體制執行決策的高效率[19]。中醫藥財政投入綜合技術效率之所以出現區域差異，規模效率較低是造成該現象的主要原因，因此調整現有的投入規模以及結構是解決問題的途徑。從中醫藥財政投入的動態效率看，2012-2018年全國生產要素持續低于1，這其中的原因主要來自于技術變動，從地區來看全要素生產率最高的天津省與最低的吉林省差值為0.241，可見各地區、各省份之間中醫藥財政投入效率存在較大差距。此外，研究發現，所有省份的技術進步指數均為衰退狀態，且全國技術進步效率指數僅為0.941，是所有分解指數中最低的，提示我國各省份的中醫藥財政投入普遍存在技術衰退，缺乏創新的現象。

進一步優化規模與結構，不僅需要促進公立醫院中醫藥的發展，同時也要促進產、學、研的協調均衡發展。技術進步是推動中醫藥財政投入產出效率提升的主要動力。對此，建議各級政府應貫徹落實《國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》的相關要求，積極發揮傳承和創新在中醫藥事業發展中的引領作用。一方面，各地區要積極把握政策利好條件，充分挖掘中醫藥優勢特色，探索適合當地中醫藥產業發展的項目，培育特色中醫藥品牌，推動中醫藥健康產業創新發展；增加中醫科研經費投入，建立多學科融合的科研平臺，不斷突破技術瓶頸，積極引入現代科學技術加快中藥新藥創制和臨床應用研究，促進藥品制劑研發能力和中醫診療技術水平的提升；另一方面，加強中醫藥特色人才隊伍培養，積極發揮院校教育和師承相結合的優勢，創新中醫人才培養模式；建立健全中醫藥人才協同培養機制、人才流動機制，完善激勵機制以及再教育體系，提高中醫藥人員的自我提升和技術創新的積極性[20]。