黑龍江省某醫院抽樣人群血清25羥維生素D水平回顧性研究

孟佳 許亞茹 繆曉涵 孟霖 張明明 姜禮紅*

1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院全科醫療科，黑龍江 哈爾濱 150086 2.吉林大學第一醫院干部病房，吉林 長春130012

維生素D[25(OH)D]在維持鈣磷代謝和骨骼健康方面起著重要作用，隨著研究的深入發現維生素D在心血管疾病[1-2]、乳腺癌[3]、結直腸癌[4]、糖尿病[5-6]、多發性硬化癥[7]、系統性紅斑狼瘡[8-10]、帕金森[11]等多種疾病過程中也起到一定作用。維生素D缺乏在世界范圍內普遍存在，維生素D水平與地理緯度[12-13]、生活習慣[14-15]及意識形態有關。本研究回顧性分析2017年10月至2018年10月黑龍江省某醫院檢測血清25(OH)D水平的住院病例，了解該地區人群血清25(OH)D情況并分析其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集黑龍江省某醫院2017年10月至2018年10月檢測25(OH)D的住院病例，共876例，男性211例，女性665例。采集信息：年齡、性別、月經史、診斷信息、用藥信息、血清25(OH)D水平等。排除標準：(1)使用性激素、類固醇激素、甲狀旁腺激素類等藥物。(2)患有帕金森病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、庫欣綜合征、嚴重肝腎疾病、癡呆等疾病以及長期臥床等。血清25(OH)D水平檢測方法：采集禁食12 h后的空腹靜脈血，利用化學發光免疫分析法原理，應用25-羥基總維生素D測定試劑盒(DiaSorin Inc，美國)檢測血清25(OH)D濃度。

1.2 參考標準

本研究中血清25(OH)D水平分組標準參照2011年美國內分泌學會聯合其他科學學會制定的標準，即25(OH)D<20 ng/mL為維生素D缺乏，25(OH)D 在20～30 ng/mL為維生素D不足，25(OH)D>30 ng/mL為正常。

骨質疏松診斷參照WHO 推薦的診斷標準，基于雙能X線(DXA)測量結果：骨密度T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標準差及以內為正常；降低1～2.5個標準差為低骨量；降低≥2.5個標準差為骨質疏松。

1.3 分組方法

(1)根據性別將樣本分為男性組和女性組，比較性別間25(OH)D水平是否存在差異；再分析各組中25(OH)D水平與年齡的相關性。(2)根據抽樣人群是否患有骨質疏松將其分為骨質疏松(OP)組和非骨質疏松(NOP)組，觀察25(OH)D水平與骨質疏松的相關性。

1.4 統計學方法

本研究統計分析使用SPSS 25.0軟件。正態分布的計量資料用均值±標準差表示，正態分布且方差齊的變量的兩組間比較用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數(上四分位數，下四分位數)表示，非正態分布或者方差不齊的資料的兩組間比較使用非參數Wilcoxon秩和檢驗；計數資料的組間比較用卡方檢驗，當兩獨立樣本比較有理論頻數小于1時，使用Fisher確切概率法進行檢驗；相關分析使用Spearman相關分析方法；作圖使用軟件GraphPad Prism 7.00。

2 結果

2.1 樣本中25(OH)D水平分布情況

對876例抽樣樣本的血清25(OH)D水平分布分組統計，其中25(OH)D缺乏組為530例，占總人數的60.50%；25(OH)D不足組為269例，占30.71%；25(OH)D正常組為77例，僅占8.79%。

2.2 男性組與女性組25(OH)D水平比較

正態性檢驗以及非參數Wilcoxon秩和檢驗的結果顯示，男性組與女性組之間的年齡差異無統計學意義(W=88 960.500，P=0.279)。男性組25(OH)D濃度為19.8(13.80，25.70) ng/mL，女性組25(OH)D濃度為17.1(12.05，22.85) ng/mL。男性組25(OH)D水平高于女性組，差異具有統計學意義(W=104 838.000，P<0.001)。

2.3 各性別組年齡與25(OH)D水平的相關性檢驗

利用Spearman秩相關檢驗分別對男性組和女性組的年齡與25(OH)D水平進行相關性分析，散點圖如圖1所示，男性組年齡與維生素D水平的相關性檢驗P值為0.772，相關系數r=0.02，無明顯相關性；女性組的相關P值為0.027，r=0.086，雖呈正相關，但相關性不強，且無明顯趨勢，可能是由于離群值的存在所引起。

圖1 男性組和女性組年齡與25(OH)D水平相關性Fig.1 Age was associated with 25 (OH) D levels in male and female groups

2.4 各性別組不同25(OH)D水平的年齡分布

男性組不同25(OH)D水平的年齡分布中，維生素D缺乏組有108例，年齡為(65.23±11.65)歲；維生素D不足組有74例，年齡為(66.59±10.00)歲；正常組有29例，年齡為(66.41±10.81)歲。對3組之間的年齡進行方差分析，結果顯示各25(OH)D水平組之間的年齡無明顯差異(F=0.379，P=0.685)。

女性組不同25(OH)D水平的年齡不符合正態分布，維生素D缺乏組有422例，年齡為65.50(57.00，74.25)歲；維生素D不足組有195例，年齡為67.00(61.00，74.00)歲；正常組有48例，年齡為71.00(65.25，77.75)歲。對其進行非參數Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示女性組中不同25(OH)D水平組之間的年齡具有統計學意義的差異(H=10.944，P=0.004)；兩兩比較結果顯示維生素D缺乏組的年齡小于正常組(P=0.011)。

2.5 OP組和NOP組25(OH)D水平比較

OP組樣本541例，NOP組樣本335例。兩組維生素D數據均不服從正態分布，非參數Wilcoxon秩和檢驗結果顯示OP組與NOP組的25(OH)D水平無明顯差異(W=235 896.000，P=0.714)(圖2)。

圖2 OP組與NOP組維生素D水平Fig.2 Vitamin D levels in OP group and NOP group

男性樣本中OP組57例，NOP組154例；女性樣本中OP組484例，NOP組181例。非參數Wilcoxon秩和檢驗結果顯示男性OP組與NOP組的25(OH)D水平差異無統計學意義(W=5 413.500，P=0.110)(圖3)。女性OP組25(OH)D水平高于NOP組，差異具有統計學意義(W=166 141.500，P=0.024)(圖4)。

圖3 男性OP組與NOP組維生素D水平Fig.3 Vitamin D levels in male OP group and NOP group

圖4 女性OP組與NOP組維生素D水平Fig.4 Vitamin D levels in female OP group and NOP group

3 討論

本研究樣本來自黑龍江省內多地區人群，僅有8.79%的25(OH)D水平在30 ng/mL以上，提示黑龍江地區人群維生素D水平偏低。李龍等[16]針對該地區15歲以上人群血清25(OH)D水平的大樣本分析結果顯示，高于30 ng/mL的人數僅占樣本10.11%。另一項來自該地區14歲以下人群的大樣本維生素D數據分析結果也呈現相同分布趨勢[17]。陽光介導的維生素D合成與季節、暴露時間點、暴露時長、緯度、皮膚色素沉著等因素密切相關。在高緯度地區(北緯或南緯35度以上)，維生素D合成減少且在冬季不合成[18]。黑龍江省位于中國東北地區北部，界于北緯43°26′至53°33′，冬春季節時間長，一年中很長時間無法得到足夠的陽光日照，天氣寒冷，當地居民著裝厚，室外活動少，是該地區人群血清25(OH)D水平偏低的主要原因。

本研究結果顯示男性組25(OH)D水平高于女性組，提示25(OH)D水平與性別相關，這與Janssen等[19]在荷蘭的研究結果一致。然而一項美國多種族維生素D樣本研究發現，男性和女性25(OH)D的平均水平分別為25.7 ng/mL和26.1 ng/mL[20]，并沒有很大差異，這可能與美國當地居民意識形態和生活方式有關。受亞洲受文化影響，多數女性傾向于將白作為美的評判標準，通過使用防曬霜、遮陽傘、穿防曬衣等減少紫外線的接觸。同時室外活動時間短，也會導致25(OH)D水平低下。

兩性別組中25(OH)D水平與年齡相關性分析結果顯示，女性的年齡與25(OH)D間呈弱正相關，女性維生素D缺乏組的年齡小于正常組，而男性組無明顯差異。這可能與女性隨著年齡的增長逐漸注重骨健康的生活方式(食用更多含有維生素D的食物，增加戶外運動和日照時間等)有關。

OP組和NOP組之間的25(OH)D水平分析結果提示25(OH)D水平與是否患有骨質疏松無相關性。Reid等[21]的Meta分析結果亦提示25(OH)D水平不是骨量變化的獨立決定性因素，但這不能說明維生素D的代謝與骨質疏松的發生無關。骨質疏松是一種多因素疾病，發病機制復雜，維生素D的各級代謝產物在骨質疏松發病中的作用有待進一步深入探索。

值得注意的是，該樣本中大部分OP患者接受基礎治療，包括補充鈣劑、活性維生素D(阿法骨化醇或骨化三醇)和健康教育，其中女性OP患者在基礎治療同時接受規律性雙膦酸鹽治療。而OP組的25(OH)D水平并不顯著高于NOP組，提示補充活性維生素D并不能提高血清25(OH)D水平。該結果與Takano等[22]的雙盲臨床研究結果一致，25(OH)D水平在沒有補充維生素D的阿法骨化醇治療組中沒有變化。25(OH)D在腎內1α-羥化酶的催化下轉成具有生物活性的1,25(OH)2D，所補充的活性維生素D是25(OH)D的下游產物，所以補充活性維生素D不會提升血清25(OH)D水平。但這并不意味著在預防或者治療骨質疏松過程中可以忽視維生素D的補充，研究發現在接受雙膦酸治療的OP患者中，血清25(OH)D水平高于25 ng/mL的患者比25(OH)D水平低于25 ng/mL的患者骨密度增加更明顯[22]。這提示臨床上應用活性維生素D治療骨質疏松時仍然需要關注血清25(OH)D水平，必要時可同時補充維生素D以維持需要的25(OH)D水平。

女性OP組25(OH)D水平高于NOP組，但男性組無此差異。該樣本中女性OP組患者均接受規律性雙膦酸鹽治療，她們定期復查接受治療反饋和相關健康教育，更注重陽光日照、體育鍛煉以及乳制品的補充且摒棄吸煙、飲酒等不良生活習慣。而男性OP組患者未接受規律治療，隨診頻度低，對相關健康教育的依從性不高，且多數存在吸煙、飲濃茶等習慣。該結果也進一步提示生活方式對維生素D水平具有顯著影響[23]。

維生素D在多種疾病的發生發展中發揮作用，使其成為維護人類健康的重要營養素。全科醫生應關注居民維生素D水平，加強健康宣教，讓居民認識到維生素D對健康的重要意義，通過健康的生活方式、補充維生素D等預防維生素D缺乏。