健脾祛濕方聯(lián)合美沙拉嗪治療克羅恩病療效觀察*

盛 好，拉扎提·巴合提，徐 杰，雷云霞

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）的發(fā)病機(jī)制目前不完全清楚，本病的特征性病理表現(xiàn)是不連續(xù)的、全層的炎癥改變，本病可發(fā)生在胃和腸道的各個(gè)部位，臨床常見(jiàn)腹瀉、腹痛，病情反復(fù)、遷延難愈［1］。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)［2］，本病在我國(guó)的發(fā)病率為2.29/10 萬(wàn)，但是隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)健康越來(lái)越關(guān)注，本病的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。目前沒(méi)有治療本病的特效藥物，也沒(méi)有明確的預(yù)防措施，臨床主要以緩解臨床癥狀、減少反復(fù)發(fā)作為主。氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等是克羅恩病的常用藥。有研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，腸道炎癥的產(chǎn)生與炎性細(xì)胞因子釋放增加關(guān)系密切，因此抑制炎性細(xì)胞因子釋放的藥物對(duì)于治療本病具有重要意義。中醫(yī)藥治療克羅恩病有明顯療效，中醫(yī)認(rèn)為克羅恩病為虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，虛主要指脾胃虛弱，實(shí)主要指濕邪，故治療主要以健脾祛濕為主，本研究應(yīng)用健脾祛濕方治療克羅恩病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年4月至2018年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院就診的中度活動(dòng)期CD 患者90 例隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各45 例。對(duì)照組中男28 例，女17 例；年齡24～49 歲，平均（37.0±7.9）歲；簡(jiǎn)化CDAI 評(píng)分（7.01±0.98）分；病程3～13 年，平均（6.98±4.12）年。試驗(yàn)組中男24 例，女21 例；年齡23～58 歲，平均（38.6±7.2）歲；簡(jiǎn)化CDAI 評(píng)分（6.94±1.15）分；病程3～13 年，平均（7.20±2.98）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》［5］（2012年修訂版本）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其關(guān)于CD 的簡(jiǎn)化克羅恩疾病活動(dòng)指數(shù)（Crohn’s disease activity index，CDAI）評(píng)分5～8分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～65歲；3）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）其他并發(fā)癥、藥物過(guò)敏、該實(shí)驗(yàn)所用藥物禁忌癥以及近期使用激素類藥物或免疫抑制劑者；2）妊娠期、哺乳期婦女；3）合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病及精神疾患無(wú)法配合本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 使用美沙拉嗪腸溶片（惠迪，葵花藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148，規(guī)格：0.25 g/片）每次1 g，每日3次，根據(jù)病情逐漸減量，同時(shí)補(bǔ)鈣治療。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用健脾祛濕方，藥物組成：黨參18 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，炙甘草9 g，桔梗9 g，升麻9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁9 g，砂仁（后下）9 g。每日1劑。早、晚溫服。

兩組均治療2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 CDAI 評(píng)分及CD 內(nèi)鏡評(píng)分 疾病活動(dòng)的嚴(yán)重程度采用CDAI 方法評(píng)估，內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度采用CD簡(jiǎn)化內(nèi)鏡（SES-CD）評(píng)分。

1.6.2 sPLA2、ESR、CRP 定量分析 分泌型磷脂酶A2（secretory phospholipase A2，sPLA2）指標(biāo)分析委托新疆醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，主要試劑盒（Human sPLA2 ELISA KIT）由上海滬鼎生物科技生產(chǎn)，貨號(hào)：D-11062；采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；全自動(dòng)免疫透視比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP，美國(guó)Beckman Coulter 生產(chǎn)）；ESR和CRP檢測(cè)在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.6.3 IL-6、TNF-α和MCP-1 檢測(cè) 清晨空腹使用抗凝采血管采取患者靜脈血5 mL，離心取上清液。白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6，上海西唐生物科技公司，貨號(hào)：F01310）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α，上海西唐生物科技公司，貨號(hào)F02810）和單核細(xì)胞趨化因子1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1，上海西唐生物科技公司，貨號(hào)：F01700）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA 法）：1）設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔，標(biāo)準(zhǔn)品孔各加不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL；樣本孔先加待測(cè)樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL；空白孔不加；2）標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中每孔加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體100 μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37℃恒溫箱溫育60 min；3）棄去液體，吸水紙上拍干，將孔內(nèi)清洗干凈后拍干晾干；4）每孔加入底物A、B 各50 μL，37℃避光孵育15 min 后每孔加入終止液50 μL，在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的OD 值；5）所有吸光度值均減除空白值后乘以稀釋倍數(shù)5 倍，進(jìn)行下一步計(jì)算；6）以標(biāo)準(zhǔn)品的吸光度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，推導(dǎo)回歸方程，計(jì)算待測(cè)血清中細(xì)胞因子含量，本院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢測(cè)。

1.7 安全性評(píng)估記錄患者不良反應(yīng)及副作用。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDAI 與SES-CD 內(nèi) 鏡 評(píng) 分兩 組CDAI 與SES-CD 方法評(píng)分治療前后及治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后CDAI與SES-CD內(nèi)鏡評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前后CDAI與SES-CD內(nèi)鏡評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組治療前比較P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組tp例數(shù)45 45簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分干預(yù)前6.88±1.06 7.01±0.98-0.604 0.397干預(yù)后1個(gè)月5.51±0.56*3.55±0.47*#17.984 0.000干預(yù)后2個(gè)月4.85±0.77*2.79±0.71*#13.194 0.000 SES-CD評(píng)分干預(yù)前5.90±1.73 6.01±1.98-0.281 0.711干預(yù)后1個(gè)月4.26±1.01*4.09±0.89*#0.847 0.151干預(yù)后2個(gè)月3.80±1.13*3.02±0.81*#3.763 0.049

2.2 sPLA2、ESR、CRP與治療前比較，兩組患者sPLA2、ESR和CRP水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后試驗(yàn)組3 個(gè)指標(biāo)均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后sPLA2、ESR及CRP比較（±s）

表2 兩組患者治療前后sPLA2、ESR及CRP比較（±s）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組tP例數(shù)45 45 sPLA2（mg/L）干預(yù)前241.76±68.56 240.11±59.88 0.122 0.816干預(yù)后1個(gè)月108.76±15.26*90.45±13.56*#6.017 0.012干預(yù)后2個(gè)月59.71±9.91*40.22±9.79*#9.386 0.000 CRP（mg/L）干預(yù)前39.89±9.89 40.21±9.72-0.155 0.839干預(yù)后1個(gè)月20.56±8.19*15.89±6.78*#2.946 0.147干預(yù)后2個(gè)月14.41±7.04*10.31±5.12*#3.160 0.041 ESR（mm/h）干預(yù)前41.33±11.78 41.12±13.03 0.080 0.910干預(yù)后1個(gè)月25.66±8.57*19.22±10.89*#3.117 0.042干預(yù)后2個(gè)月19.81±7.67*14.34±6.91*#3.554 0.045

2.3 IL-6、TNF-α和MCP-1與治療前比較，兩組患者治療后IL-6、TNF-α 和MCP-1 均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，試驗(yàn)組3 個(gè)指標(biāo)均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α和MCP-1比較（±s） pg/mL

表3 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α和MCP-1比較（±s） pg/mL

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組tP例數(shù)45 45 IL-6干預(yù)前8.31±4.01 8.08±4.33 0.261 0.737干預(yù)后1個(gè)月6.23±3.25*4.98±2.66*#1.997 0.161干預(yù)后2個(gè)月5.39±2.01*2.77±0.62*#8.356 0.000 TNF-α干預(yù)前3.83±0.91 3.87±0.79-0.223 0.758干預(yù)后1個(gè)月2.12±0.23*1.56±0.48*#7.058 0.000干預(yù)后2個(gè)月1.89±0.73*0.77±0.45*#8.761 0.000 MCP-1干預(yù)前169.12±40.88 171.33±50.21-0.229 0.751干預(yù)后1個(gè)月121.22±39.45*101.25±40.16*#2.380 0.155干預(yù)后2個(gè)月106.5±41.44*89.69±40.19*#1.953 0.166

2.4 安全性試驗(yàn)期間試驗(yàn)組脫發(fā)1 例、輕度轉(zhuǎn)氨酶偏高1 例；對(duì)照組輕度轉(zhuǎn)氨酶偏高2 例，WBC輕度偏低1 例。給予相應(yīng)對(duì)癥治療，無(wú)其他特殊不適。兩組不良反應(yīng)均為輕度，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

克羅恩病的發(fā)病機(jī)制目前并不完全清楚，可能與個(gè)人生活習(xí)慣、遺傳因素、社會(huì)環(huán)境、感染因素等有關(guān)，本病的特征性病理表現(xiàn)除了消化系統(tǒng)癥狀外，還可能出現(xiàn)全身癥狀，如低熱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，少數(shù)患者合并皮膚黏膜、關(guān)節(jié)或眼睛病變［6-7］。克羅恩病出現(xiàn)并發(fā)癥或伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥一般預(yù)后不佳，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者生命［8］。有研究發(fā)現(xiàn)［9］，活動(dòng)期克羅恩病患者炎性細(xì)胞因子的水平波動(dòng)較大，炎性細(xì)胞因子在炎癥中起關(guān)鍵介導(dǎo)作用［10-11］。IL-6、TNF-α、MCP-1被多次證明與炎癥的產(chǎn)生關(guān)系密切［12］，是導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生的關(guān)鍵物質(zhì)，也有實(shí)驗(yàn)表明，這3 種細(xì)胞因子參與了克羅恩病的發(fā)病［13］。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［12］，血小板活化因子、花生四烯酸類等與腸道炎性疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，但是這些物質(zhì)都需要一種關(guān)鍵性生物酶sPLA2催化才能產(chǎn)生。因此，sPLA2是腸道炎性疾病產(chǎn)生的關(guān)鍵物質(zhì)，抑制sPLA2 活性是治療腸道炎性疾病的關(guān)鍵。有學(xué)者用小鼠腸炎模型作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)用柳氮磺胺吡啶聯(lián)合sPLA2抑制劑可能對(duì)小鼠腸炎起治療作用。美沙拉嗪是一種治療腸炎的常規(guī)用藥，主要抑制細(xì)胞合成PGE2、LTB4，從而改善腸道炎癥［14］。

可見(jiàn)，抑制該類細(xì)胞因子活性是一種靶向治療方法，目前已經(jīng)批準(zhǔn)在臨床使用的有TNF-α單克隆抗體、結(jié)合TNF-α受體的融合蛋白等，其中IL-6受體已是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要藥品之一［15］。目前臨床療效優(yōu)于對(duì)癥治療［16］。該類藥物最開(kāi)始只用于常規(guī)治療后效果不滿意的患者，后來(lái)通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類藥物可作為治療CD 的常規(guī)用藥。

關(guān)于腸道炎癥，中醫(yī)學(xué)有獨(dú)特理論，脾胃虛弱運(yùn)化無(wú)力會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，日久化熱則表現(xiàn)為黏膜潰爛［17-18］。治療主要以健脾祛濕為主，本研究在四君子湯的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍燥濕中藥，實(shí)現(xiàn)益氣健脾、滲濕止瀉的治療作用。

綜上所述，健脾祛濕方聯(lián)合美沙拉嗪不僅可以更好地改善疾病癥狀，也可改善炎癥狀態(tài)，而且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是本研究納入受試者例數(shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，今后需要借助大樣本、長(zhǎng)時(shí)間相關(guān)研究及回訪來(lái)證實(shí)健脾祛濕方治療CD的臨床療效。