六君子湯加減對晚期非小細胞肺癌GP 方案肺脾氣虛型患者的作用機制研究*

陳 艷，孫連慶，胡粒山

1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院，新疆 額敏 834601；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肺癌以咳嗽、胸悶反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，部分患者還可出現(xiàn)反復(fù)肺部感染，是一種發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。肺癌好發(fā)于老年人，依據(jù)類型可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，目前文獻顯示后者比例可達80%～85%，且近年來發(fā)病率逐漸升高［1］。肺癌病機復(fù)雜，目前認為與長期吸煙、環(huán)境污染、遺傳背景等因素相關(guān)，大多于體檢時發(fā)現(xiàn)，且多為晚期［2］。對于晚期肺癌患者而言GP 方案是目前治療的主要化療方案，在提高延長生存時間方面起重要作用，但不良反應(yīng)大，部分患者可因嚴(yán)重不良反應(yīng)而影響治療［3］。研究表明肺癌細胞增殖有賴于血管供血，內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進血管新生，肺癌患者VEGF 數(shù)值顯著升高，通過抑制新生血管生成成為本病治療的重要思路［4］。中醫(yī)認為正氣存內(nèi)可有效抵御邪氣外感，正虛是癌癥發(fā)生的基礎(chǔ)，常累及肺脾兩臟，形成肺脾氣虛證［5］。本研究探討六君子湯在晚期非小細胞肺癌GP 方案患者治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年4 月至2020 年1 月因肺脾氣虛型晚期非小細胞肺癌于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院就診的患者98 例按隨機數(shù)字表法分為兩組各49 例。對照組中男28 例，女21 例；年齡45～73 歲，平均（58.14±5.63）歲；體質(zhì)量56～86 kg，平均（70.25±4.67）kg；病程5～12 月，平均（7.92±1.63）月。觀察組中男29 例，女20 例；年齡44～74歲，平均（57.43±5.39）歲；體質(zhì)量55～87 kg，平均（69.81±4.59）kg；病程4～11年，平均（8.29±1.47）年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，編號：20180301。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]1）患者咳嗽咳痰（干咳為主），胸悶，肺部感染反復(fù)發(fā)作；2）糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）顯著升高；3）經(jīng)肺部CT增強及病理組織活檢提示肺部占位病變。肺脾氣虛型［7］：患者乏力，易感冒，面色萎黃，食欲減退，自汗出，氣短，大便溏，舌淡白，脈沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合晚期非小細胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求化療；2）KPS評分Kamofsky功能狀態(tài)評分≥60分，且預(yù)計生存期≥6個月，納入研究前告知研究風(fēng)險并獲得患者知情同意；3）中醫(yī)證型屬肺脾氣虛型者；4）腫瘤分期Ⅲ期及Ⅲ～Ⅳ期；5）均為初次確診且初次接受化療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）受試藥物過敏者；2）繼發(fā)性肺癌者；3）妊娠期不便納入者；4）合并肺部感染、肺纖維化、支氣管哮喘等肺支氣管疾病者；5）存在貧血、肝腎功能障礙不能耐受化療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用GP 方案，順鉑（齊魯藥業(yè)，批號：20171201、20180503、20190603）25 mg/m2+5%葡萄糖溶液250 mL（四川科倫，批號：20171102、20180603、20190903）靜脈滴注，持續(xù)2 h，第1～3天。吉西他濱（ELI LILLY AND COMPANY，批號：20170903、20180602、20190903）1000 mg/m2+氯化鈉注射液（四川科倫，批號20171105、20180504、20190804）100mL 靜脈滴注，持續(xù)30 min，第1、8天，1個化療周期為21天，共治療2個周期。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合六君子湯加減口服，藥物組成：炙黃芪20 g，人參10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，生牡蠣15 g，山慈菇30 g，炙甘草3 g。由本院中藥房統(tǒng)一提供，每日1 劑，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300 mL，上、下午各口服150 mL，每個化療周期首日開始同步使用，口服2周后休息1周，持續(xù)2個化療周期。

1.6 觀察指標(biāo)1）抽取患者空腹靜脈血，離心半徑10 cm，3800 r/min 離心15 min，采用ELISA 法測定兩組治療前后血清CYFRA21-1、CA125、NSE（上海研卉生物公司提供）水平；2）離心半徑10 cm，3500 r/min 離心15 min，比較兩組治療前后血清VEGF、基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9，武漢博士德公司）水平；3）ELISA法測定兩組治療前后血清堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2，南京建成生物公司）水平；4）流式細胞儀測定兩組治療前后血清CD4+/CD8+、CD4+細胞水平；5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、周圍神經(jīng)損傷，出現(xiàn)化療不良反應(yīng)時應(yīng)及時藥物干預(yù)，經(jīng)藥物干預(yù)仍未改善影響化療正常進行者退出研究，若研究已完成2/3，經(jīng)研究者確認后數(shù)據(jù)可納入統(tǒng)計分析；6）臨床療效，完全緩解［7］（CR）：治療后患者腫瘤病灶消失；部分緩解（PR）：治療后腫瘤病灶體積降幅大于50%；穩(wěn)定（SD）：治療后腫瘤病灶體積減少，但降幅＜50%；進展（PD）：治療后腫瘤病灶體積未見減少或繼續(xù)增大。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，進行雙側(cè)檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標(biāo)志物與治療前相比，治療后兩組NSE、CA125、CYFRA21-1 降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)49 49 NSE（μg/L）治療前46.09±6.37 45.68±6.08 0.593 0.409治療后29.05±4.51*18.17±2.53*#10.015 0.000 CA125（IU/mL）治療前91.70±8.15 91.35±8.37 0.482 0.521治療后41.36±5.26 23.25±3.07*#12.281 0.000 CYFRA21-1（μg/L）治療前9.57±1.82 9.38±1.64 0.537 0.467治療后5.38±1.05*3.27±0.76*#9.185 0.000

2.2 VEGF 與MMP-9與治療前相比，治療后兩組VEGF 與MMP-9 降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VEGF與MMP-9比較（±s）

表2 兩組患者治療前后VEGF與MMP-9比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)49 49 VEGF（pg/mL）治療前60.15±5.16 60.47±5.37 0.618 0.387治療后34.29±3.81*21.82±2.65*#13.061 0.000 MMP-9（ng/mL）治療前26.29±4.56 26.76±4.81 0.572 0.434治療后19.25±3.02*12.14±2.14*#9.164 0.000

2.3 T 淋巴亞群與治療前相比，治療后兩組CD4+、CD4+/CD8+升高（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者T淋巴亞群比較（±s）

表3 兩組患者T淋巴亞群比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)49 49 CD4+（%）治療前33.27±4.61 33.61±4.29 0.517 0.486治療后38.15±3.89*44.27±4.06*#8.381 0.000 CD4+/CD8+（%）治療前1.13±0.19 1.17±0.22 0.537 0.468治療后1.27±0.30*1.48±0.36*#10.192 0.000

2.4 bFGF與PGE2與治療前相比，治療后兩組bFGF與PGE2降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者bFGF與PGE2比較（±s）

表4 兩組患者bFGF與PGE2比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與治療后比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)49 49 bFGF（pg/mL）治療前11.06±2.15 11.43±2.37 0.507 0.497治療后7.16±1.89*4.28±0.87*#12.061 0.000 PGE2（ng/mL）治療前305.16±48.92 306.67±48.27 0.482 0.523治療后284.07±16.17*187.38±9.03*#13.294 0.000

2.5 臨床療效觀察組CR 及PR 分別為2 例、28例，對照組CR及PR分別為0例、20例，觀察組總有效率61.22%（30/49），對照組40.82%（21/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

2.6 不良反應(yīng)觀察組胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、骨髓抑制發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；周圍神經(jīng)損傷兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

GP 方案是目前本病治療的一線化療手段，靜脈滴注可使藥物經(jīng)血液循環(huán)到達靶病灶，但晚期肺癌患者易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移且靶器官化療藥物濃度較低，化療效果有限［8-9］。同時，化療藥物在抑制腫瘤細胞繁殖的同時會損傷機體正常細胞，從而發(fā)生免疫抑制及骨髓抑制等。

抑制新生血管形成已成為肺癌治療的重要思路，抑制血管新生有助于抑制腫瘤細胞復(fù)制，從而縮小病灶體積［10］。VEGF 是臨床關(guān)鍵的促血管新生物質(zhì)，既往研究表明VEGF 高表達時有助于腦梗死患者側(cè)枝循環(huán)形成，但可促進腫瘤患者血管新生，癌細胞有利于獲得營養(yǎng)物質(zhì)，為癌細胞增殖及擴散提供了保障［11］。

多項研究表明免疫功能失衡與肺癌發(fā)生關(guān)系密切，免疫力降低所致的癌細胞免疫逃逸是惡性腫瘤發(fā)病的重要因素，CD8+、CD3+T細胞均是T淋巴亞群指標(biāo)，是評估機體免疫功能的重要指標(biāo)［12］。CD3+T細胞含多種肽鏈，與CD4+T細胞均為輔助功能細胞，CD8+T 細胞具有抑制免疫作用，CD8+及CD4+T細胞水平穩(wěn)定是維持正常免疫功能的保障［13］。研究表明惡性腫瘤患者由于存在腫瘤負荷可產(chǎn)生免疫抑制性因子，引起免疫力降低，隨著病情改善CD4+T 水平可逐漸升高。張輝［14］研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，并指出隨著腫瘤分期的增大患者血液中CD4+、CD4+/CD8+逐漸降低，并且與高分化肺癌患者比較，低分化肺癌CD4+/CD8+水平更低。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CD4+/CD8+、CD4+細胞等T淋巴亞群水平高于對照組。

CA125是癌細胞增殖過程中分泌的特有物質(zhì)，CA125 主要分布于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮，是鑒別惡性及良性腫瘤的較敏感指標(biāo)，肺癌早期患者血液中CA125 明顯升高，其數(shù)值升幅與轉(zhuǎn)移情況、瘤體大小及癌癥分期等因素相關(guān)［15］。正常狀態(tài)下CYFRA21-1 表達水平低下，對于肺癌有較高的敏感性，肺癌細胞體內(nèi)細胞角蛋白19 降解加快，CYFRA21-1 表達活化，是診斷肺癌的重要指標(biāo)［16］。NSE 是機體所需重要的烯醇化酶，既往研究多強調(diào)其與神經(jīng)損傷的關(guān)系，腦卒中等因素引起腦部神經(jīng)功能損傷時NSE 被大量釋放至血液。隨著惡性腫瘤機制研究的深入，NSE 與肺癌的關(guān)系逐漸得到重視，目前已成為肺癌診斷公認的較敏感指標(biāo)［17］。王艷海［18］發(fā)現(xiàn)NSE 單用對于非小細胞肺癌診斷的特異性高達55.5%，聯(lián)合檢測時敏感度可進一步升高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CYFRA21-1、CA125、NSE水平低于對照組。

MMP-9 與肺癌關(guān)系密切，在促進血管生成及腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，可使癌細胞浸潤至周圍組織，為轉(zhuǎn)移提供條件［19］。惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移、浸潤的生物學(xué)特點，細胞外基質(zhì)（ECM）降解在此過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過抑制ECM 降解可有效減輕浸潤，延緩病情發(fā)展［20］。bFGF 是一種有廣泛生物活性的多肽類物質(zhì)，可促進胚層細胞分裂，加速新生血管生成，肺癌患者bFGF 可顯著升高，對于評估此類患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險有積極意義［21］。PGE2參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在炎癥網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮重要作用，是臨床關(guān)鍵的致痛因子，可使5-羥色胺等致痛作用明顯增強及延長［22］。研究表明，較正常組織而言惡性腫瘤分泌PGE2的能力更高，王洪［23］發(fā)現(xiàn)肺癌患者血液內(nèi)PGE2顯著升高，并認為PGE2參與了肺癌發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清VEGF、MMP-9、bFGF、PGE2均低于對照組。

肺癌屬中醫(yī)“肺積”范疇，正虛是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，先天稟賦不足、飲食不節(jié)、濕熱外感、情志內(nèi)傷等因素均與本病相關(guān)。《外源醫(yī)案》中說：“正氣虛則成巖”，指出正虛是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。肺主皮毛，具有宣發(fā)肅降功能，是保持機體正常呼吸的重要器官，脾為后天之本，為氣血生化之源，脾虛則痰濁內(nèi)生，影響肺之宣降，且脾虛日久累及肺金，母病及子，最終形成肺脾氣虛證。本研究采用六君子湯加減方中人參大補元氣，補益脾腎，養(yǎng)血，為君藥；炙黃芪補益肺脾，加強人參功效；茯苓與炒白術(shù)益氣健脾，其中茯苓滲濕安神，白術(shù)燥濕固表，為臣藥；姜半夏燥濕化痰；陳皮理氣健脾化濕，與半夏合用則化痰之力增；生牡蠣軟堅散結(jié)；白花蛇舌草、山慈菇清熱解毒、散結(jié)消腫，為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性為使藥。

觀察組總有效率為61.22%，對照組為40.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。六君子湯加減作用機制復(fù)雜［24-27］：1）六君子湯加減可降低VEGF、bFGF 水平，預(yù)防新生血管形成，抑制腫瘤細胞增殖；2）可提高免疫力，減輕腫瘤負荷，并可降低MMP-9水平，調(diào)節(jié)ECM代謝，從多靶點預(yù)防癌細胞轉(zhuǎn)移。

綜上所述，肺脾氣虛型晚期非小細胞肺癌患者GP方案聯(lián)合六君子湯加減具有重要意義。