個性化病甲修復護理技術在老年糖尿病甲病患者中的應用研究

戚曉霞，白姣姣

（1. 復旦大學附屬金山醫院，上海 201506； 2. 復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

隨著社會經濟發展，醫療技術水平提升，人的平均壽命在不斷延長，由此帶來的人口老齡化問題日益突出。糖尿病是老年人常患的基礎疾病之一，研究顯示，老年人群中的糖尿病患病率高達20%[1]。老年糖尿病患中有46% 的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表現[2]。甲病如未能得到及時有效的改善，其發生足潰瘍的風險就會增加。糖尿病患者一旦發生足部潰瘍，在其血糖控制不佳、周圍血管神經損傷嚴重的情況下，創面修復非常困難，極有可能面臨截肢的風險[3]。個性化甲病修復護理技術在處理老年糖尿病甲病中具有安全、有效的優勢，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象本研究采用自身前后對照。2021年1—4月，采用方便抽樣法選取就診于復旦大學附屬華東醫院內分泌科整合門診部的糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥65 歲[4]；②符合1999年WHO 關于糖尿病的診斷標準[5]；③存在趾甲增厚，和/或趾甲生長方向改變；④行走時出現局部壓迫疼痛，伴或不伴趾甲邊緣紅腫等表現；⑤患者知情同意，且有病甲護理醫囑。排除標準：①已發生糖尿病足潰瘍、壞疽,或血管超聲提示患肢動脈有中重度閉塞者；②神志不清楚或病情不穩定，不能配合此項操作者。根據配對設計均數比較的樣本量計算公式，設置α＝0.05，β＝0.1，μα=1.645，μβ=1.282，相關文獻[6]數據δ=0.29，σ=0.46，計算樣本量為23 例，考慮到20% 的流失率，最終確定樣本量為32例。本研究共納入32例患者。其中，男18 例，女14 例；年齡65～89 歲,平均年齡（77.51±5.41）歲；僅存在下肢周圍神經病變26 例，存在下肢周圍神經病變且血管病變32 例；出現趾甲增厚和趾甲壓迫的足部分布情況：左右足均出現22 例，僅右足8 例，僅左足2 例；趾甲增厚且存在甲真菌病23例，趾甲壓迫伴隨局部組織紅腫疼痛6例。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病足整合門診人員組成及分工糖尿病足整合門診由5 名成員組成。包括1 名內分泌科主任醫師，負責日常患者診斷和開具相關檢查、治療醫囑；3名在專科護理工作5年以上且獲得主管護師及以上職稱的護理人員（1 名擁有糖尿病足病修復師證書，1 名擁有傷口治療師證書，1 名有糖尿病專科護士證書），負責個性化甲病修復護理；1 名護理在讀研究生，負責資料收集和整理，預約復診。

1.2.2 個性化病甲修復護理技術評估與討論醫師和護理人員對患者血糖、血壓、營養狀態、有無下肢血管及神經病變、有無真菌感染、足病皮膚組織完整性、趾甲外觀、是否有壓迫相鄰組織、是否有趾甲生長方向改變及靜坐、行走時足病舒適度等進行詳細評估，邀請患者共同參與討論，并對患者病甲是否需要進行削磨、修剪、填塞等1種或多種的個性化護理進行商定。

1.2.3 個性化病甲修復護理技術的實施在光線充足、人員走動較少且安靜的診室對患者進行個性化病甲修復護理技術。診室內配置有滅菌趾甲鉗、滅菌探舌、無菌刀片、無菌棉球和皮膚消毒液聚維酮碘。個性化病甲修復護理技術包括6 個步驟。①第1 步：浸泡。護士將皮膚消毒液與37℃左右的溫開水按照1∶100 配制成浸泡液2 000 mL，放置于內置有一次性塑料袋的恒溫足浴盆內，囑患者雙足浸泡該液體20 min左右，擦干雙足；②第2 步：消毒。患者采取平臥位，護士使用皮膚消毒液對患者雙足趾甲進行局部消毒。③第3步：厚甲削磨。對趾甲明顯增厚者，用趾甲鉗配合無菌刀片逐步、分層將增厚部分趾甲去除。④第4 步：修剪。對趾甲生長過長或形態不佳者，用探舌進入患者的趾甲和甲緣間隙進行局部分離，便于趾甲修剪鉗伸入間隙后再逐步推進、修剪趾甲。修剪過程中注意趾甲修剪鉗不可伸入間隙過深，以免帶來臨近組織損傷。修剪時盡力恢復患者趾甲的正常形狀，使其以良好的姿勢生長。對趾甲相鄰的角化增生組織，使用無菌刀片修復。修剪完畢后使用皮膚消毒液對病甲再次進行局部消毒和濕敷（24 h）。⑤第5步：填塞。對趾甲受力方向改變者，可使用無菌棉球制作的棉線浸泡皮膚消毒液，借助探舌將其緩慢推入患者甲溝中，填滿甲緣與周圍組織的空隙，并做保留[7-8]，在力學作用下促進畸形甲生長方向的轉變。需評估患者病甲狀態后決定第3 步、第4 步、第5 步是實施單個步驟還是多個步驟。⑥第6 步：健康教育。告知患者2 周后至門診復診，期間足部出現紅腫熱痛等不適時及時復診；囑咐有甲真菌感染者，需根據醫囑規律準確使用局部及全身抗真菌藥物；建議患者每日清洗雙足、保持足部干爽，選擇舒適的鞋襪，定期來院修剪指甲，堅持進行步態矯正訓練。

1.2.4 觀察指標及評價方法

1.2.4.1 足部疼痛及壓迫感護理前、護理后即刻及護理后2 周由專科護士采用糖尿病足舒適度評估盤對患者進行評估。糖尿病足舒適度評估盤由白姣姣等［9］編制設計，包括靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫4個象限。每個象限0～10分，0分代表無疼痛感/無壓迫感，10 分代表很疼痛/很有壓迫感，總分0～40分。該評估工具已申請專利，且已在臨床被使用[6]。若患者雙足均存在病甲，則左右足均接受評估，取最大值評分。

1.2.4.2 新發感染發生率新發感染指病甲護理后2周內與本次護理有關的足部新發生的感染。門診醫師在患者護理后2 周內復診時判斷患者足部新發生的感染是否與本次護理有關。新發感染發生率=足部新發生感染例數/總例數×100%。

1.2.5 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數及四分位間距表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；計數資料采用例數、構成比表示；均以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理前后患者足部疼痛及壓迫感比較本研究過程中無1例患者脫落。患者護理后即刻、護理后2周靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫得分較護理前均有所下降（P＜0.05）。見表1。

表1 護理前后32例患者足部疼痛及壓迫感得分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 新發感染發生率結果顯示，患者足部新發感染發生率為0。原本6 例因趾甲壓迫伴隨局部組織紅腫疼痛的癥狀均得到改善。

3 討論

3.1 老年糖尿病患者病甲修復的重要性甲病是指各種原因造成的指（趾）甲形態及結構的異常[10]。甲病常表現為指（趾）甲的異常生長、變形、缺損、質地變硬與增厚及相鄰組織的疼痛與感染[11]。隨著糖尿病病程延長，在逐漸加劇的微循環障礙和感覺神經功能障礙雙重影響下，由趾甲增厚引起的局部組織壓痛不適感逐漸減退、甚至缺失。當患者感受到局部疼痛時，往往趾甲已嚴重增厚，甚至已發生局部組織的破潰感染。研究表明，40%～86% 的糖尿病足患者發病年齡≥65歲[4]，因足潰瘍導致糖尿病患者死亡的占比高達11%、截肢占比更是高達22%［12］，且截肢率隨著患者年齡增長而增長[4]。因此，實施個性化趾甲修復護理技術，及時對危險因素進行干預對老年糖尿病患者非常重要。

3.2 個性化病甲修復護理技術優勢首先，本研究個性化病甲修復護理技術由醫師、專科護士和患者共同參與討論決定，使得疾病處理更全面和便捷、患者更容易接受和配合。本研究結果顯示，無1 例患者脫落，且均表現出積極的治療愿望。其次，每例患者需接受詳細評估。病甲修復護理技術中的削甲、修剪、填塞3 個措施需根據患者實際情況選擇實施，使得其針對性更強、效果更好，也避免了使用統一或單一的護理措施造成部分患者不適用等問題。表1 顯示，護理后即刻、護理后2 周，患者靜坐狀態及行走狀態對受壓處皮膚造成的疼痛感和壓迫感分值均較護理前低（P＜0.05），說明護理后患者足部疼痛和壓迫感明顯減輕，且該效果能維持2 周的時間。此外，本研究實行操作者技術資質嚴格準入制度；操作中使用的聚維碘酮消毒液具有抗細菌、抗真菌等特點，對早期甲溝炎能起到很好的治療效果[13]，以上措施從一定程度上保障了該項操作的安全、有效。因此，本研究32例患者接受護理后2周內均未發生與本次護理有關的感染。

3.3 有效維持病甲修復護理療效的建議研究表明，異常步態與日常趾甲修剪不當是導致畸形趾甲發生發展的重要影響因素[14]。異常步態可以改變趾甲的生長方向，使甲板和甲床受損，加重趾甲畸形，增加糖尿病足潰瘍的發生風險。護理人員應重視患者的異常步態矯正護理，指導步態異常患者借助工具（如定制鞋具[15]）開展步行訓練。此外，徐禹靜等[16]的研究結果顯示，分級管理是一種連續、動態和個體化的管理模式，能較好地為缺乏足部自我護理能力的社區老年糖尿病患者營造一個良好的健康促進環境，有效促進患者改變不良生活方式及錯誤的足部護理行為，對預防因趾甲修剪不當導致的畸形趾甲起到較好的干預作用。因此，需要更多的人聯合起來，給予老年糖尿病患者更多關注，才能更好地維持病甲修復護理的療效。

4 小結

個性化病甲修復護理技術能幫助老年糖尿病甲病患者安全有效改善因趾甲增厚、趾甲生長受力方向改變等情況導致的足部疼痛及壓迫感的產生，從而降低足部潰瘍和感染的發生，值得在老年糖尿病甲病患者中推廣應用。受時間限制，本研究僅隨訪2 周，患者護理后的靜坐狀態及行走狀態對受壓處皮膚造成的疼痛感和壓迫感改善的長期效果有待進一步隨訪跟蹤研究。