基于多學科診療模式聯合以病例為基礎的教學模式在放射腫瘤學科住院醫師規范化培訓中的應用效果

李崇義 熊艷麗 耿明英 朱曉菊 李夢俠 戴 楠

陸軍軍醫大學大坪醫院腫瘤中心，重慶 400042

隨著住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）的逐步發展，放射腫瘤學科亦成為住院醫師規培的重要基地之一[1]。然而，目前對該學科的教學模式探索仍處于最初階段，基于目前臨床常見的醫療、教學、科研資源，如何進一步探索改進規培醫師教學模式，提高其醫療理論及實踐的綜合水平，以期達到最佳的培訓效果，是目前住院醫師規培的重點及難點[2-4]。

當前臨床醫學教育發展現狀提出的，一種以臨床中的真實病例為基礎的，模擬現實臨床診療的教學模式逐漸受到認可，即以病例為基礎的教學模式（casebased learning，CBL）[5-6]。然而醫院以治療手段進行的分科嚴重制約了CBL 的實施，特別是腫瘤患者所涉及學科眾多，診治過程繁雜，單學科的學習可能導致學習內容的偏倚，在臨床中以病種為單位的“一站式”多學科診治中心，即多學科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）為打破這種壁壘提供了思路[7]。本研究采用MDT+CBL 教學模式應用于放射腫瘤學科住院醫師規培，與傳統科室輪轉+CBL 教學模式比較，MDT+CBL 教學模式從主觀及客觀層面評估規培醫師的成績及學習興趣和積極性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月至2019 年8 月陸軍軍醫大學大坪醫院進行放射腫瘤學科規培醫師，使用隨機數字表法分為傳統教學組和創新教學組。

1.2 教學方法

教學內容根據2011 年3 月頒布的《重慶市住院醫生規范化培訓工作實施方案（試行）》確定教學內容。

創新教學組進行MDT+CBL 教學。首先，在進行住院醫師規培教學前成立MDT 導師組，導師組成員由所涉及病例相關科室高年資主治醫師（至少帶教5 年）或高級職稱教員組成，例如：如果規培醫師主管的是肺癌患者，則至少需要腫瘤內科、腫瘤放療科、呼吸科、胸外科、病理科、影像科等相關科室導師參與[8]。此后，將3～4 名規培醫師分為1 個小組，每周每位規培醫師主管收治1 例患者，其他小組成員作為輔助醫師，累計每周1 個小組收治3～4 個典型病例。由MDT 導師組成員根據預約住院患者資料共同選擇病例并分派給規培醫師，所選擇的病例包含教學內容所要求掌握的疾病。導師組成員根據所選擇病例的診治關鍵點，提前設計問題。根據提前設置的問題，由主管規培醫師組織MDT，小組成員討論患者進一步診療、回答提前設置的問題。討論中根據患者的疾病情況，可以對提前設置的問題進行討論，最終對患者的進一步診療形成統一意見。在MDT 討論期間，相關學科導師參與指導規培醫師進行MDT 分析，邊討論邊修正，最終目的是給患者制訂最佳的治療方案，同時對規培醫師發言做分析及總結，評價規培醫師對患者的診療過程。最后，腫瘤治療是一個在不同時間段需要不同學科診治的疾病，因此，根據患者在診療過程中的不同階段對不同科室需求，規培醫師作為主管該患者的學科醫師全程參與MDT 及治療方案的實施過程，使規培醫師對該疾病有系統連貫的深刻認識，建立其對腫瘤患者的全程化管理。

傳統教學組進行傳統的科室輪轉+CBL 教學。根據《重慶市住院醫生規范化培訓工作實施方案（試行）》確定所需輪轉科室及時間，規培學員進入每個科室學習時實行跟組制，由所跟醫療組醫師進行臨床教學及案例學習。此外，在臨床實際收治患者的基礎上，每周進行1 次疑難病例討論，病例由所輪轉科室主持討論的導師與放射腫瘤學科導師共同進行篩選，符合該科室的臨床特點病例，由該科室全體規培醫師參與討論學習[9]。

1.3 觀察指標

1.3.1 規培醫師考核成績 考核分為理論和實踐考核。實踐考核分為病例分析和操作考核，病例分析內容為MDT 目標病例，操作考核內容主要為放療靶區勾畫；理論考核主要以試卷答題的形式進行，分為主觀題和客觀題。試題難度和標準參照規培醫師結業考核的理論和實踐考核標準，評分為每個分項目50 分，累計200 分。

1.3.2 規培醫師問卷調查 ①使用問卷調查所有規培醫師對教學方式的評價（Cronbach’s α=0.802），包括團隊協作、興趣等方面，以評分5～0 分作為評估模式[2]。向規培醫師發放調查問卷56 份，回收有效問卷56 份，有效回收率為100%。②問卷調查規培醫師與患者、帶教老師、護理人員之間的評價，包括患者評價規培醫師（Cronbach’s α=0.805）、護理人員評價規培醫師（Cronbach’s α=0.816）、帶教老師評價規培醫師（Cronbach’s α=0.812）、規培醫師評價帶教老師和規培基地（Cronbach’s α=0.809）等方面，總分為0～100 分。向患者發放調查問卷280 份，兩組各140 份；向規培醫師發放調查問卷672 份，每位規培醫師評價規培基地6 份，評價帶教老師6 份；向40 名帶教導師發放調查問卷1008 份；向69 名護理人員發放調查問卷1682 份。累計發放調查問卷3642 份，回收有效問卷3642 份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共入組規培醫師56 名，其中男25 名，女31 名；平均年齡（23.79±1.59）歲；本科26 名，碩士30 名；標準入學考試成績（100 分制）為74～98 分，平均（87.7±5.92）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組考核成績比較

兩組理論考核客觀題成績比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；創新教學組理論考核主觀題及實踐考核成績高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組考核成績比較（分，）

表2 兩組考核成績比較（分，）

2.3 兩組規培醫師對教學方式的評分比較

創新教學組規培醫師在興趣、主動性、知識接受程度和團隊協作等教學方式評分高于較傳統教學組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組規培醫師對教學方式的評分比較（分，）

表3 兩組規培醫師對教學方式的評分比較（分，）

2.4 兩組規培醫師與患者、帶教老師、護理人員及規培基地的評分比較

創新教學組患者、帶教老師、護理人員對規培醫師評價分數高于傳統教學組；規培醫師對帶教導師、規培基地的評價分數高于傳統教學組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組規培醫師與患者、帶教老師、護理人員及規培基地的評分比較（分，）

表4 兩組規培醫師與患者、帶教老師、護理人員及規培基地的評分比較（分，）

3 討論

CBL 是一種以真實病例為中心的教學模式，在教學中提供病史、查體及輔助檢查等真實病例，讓學生置身其中，導師輔助給予指導的討論式教學法[10]。CBL 強調學生對臨床病例的分析、重點培養學生的臨床思維，鍛煉學生歸納總結、分析問題、解決問題、邏輯表達及綜合理解能力[11-12]。CBL 在臨床教學中具有明顯的優勢，是目前比較符合臨床教學的一種模式[13-14]。

然而惡性腫瘤的診治過程復雜，在診治過程中常需要多學科的參與。因此，放射腫瘤學科規培醫師不僅需要在基本科室如心內科、呼吸內科等進行培訓，更需要腫瘤專科相關內外科及放療科等的培訓，這種培訓模式要求規培醫師全面掌握腫瘤內、外科及放療等的基礎理論知識和基本操作技能[15]。多學科的輪轉雖然較全面地涵蓋了腫瘤規培醫師所需的基本專業知識及技能，然而分散的以科室為基礎的輪轉學習制度失去了對疾病整體性、系統性地學習，對于某一種類型的腫瘤，僅在治療方面就需要腫瘤內科、腫瘤外科及放療科室綜合實施[16]。而以科室為單位的輪轉制度，單一科室的帶教老師對本專業的教學內容熟悉，但是對其他專科的內容相對欠缺，教學時可能強行分割規培醫師對疾病整體系統的連貫學習。因此，CBL 在放射腫瘤學科住院醫師規培中受到了教學水平和教學時間的限制，具有局限性[10]。

MDT 起源于20 世紀90 年代，診療方案是以患者為中心的多學科專家共同參與的綜合意見為特點[17]，其目的是以期達到臨床治療的最大獲益[18-20]。在放射腫瘤學科規范化培訓中，通過打破各學科科室的壁壘，以首診規培醫師負責制的原則，輔以導師監督、相關帶教老師指導，建立其對腫瘤患者的全程化管理[21]。根據患者在診療過程的不同階段對不同科室的需求，規培醫師作為主管該患者的學科醫師全程參與MDT及治療方案的實施過程，可使規培醫師對某一疾病有系統連貫的深刻認識[22-26]。基于住院醫師規培對單一腫瘤病種多學科連貫學習的需求及臨床MDT 的發展，新型MDT 聯合CBL 的教學模式也就應運而生[27]。MDT 聯合CBL 的教學模式，不僅能夠促進規培醫師主動探索，提高學習興趣，更能加強規培醫師間的團隊協作能力，擴展了知識接受的程度[28]。本研究結果顯示，創新教學組理論考核主觀題及實踐考核成績高于傳統教學組（P <0.05）。提示MDT 聯合CBL 的教學模式在提高規培醫師臨床應用方面具有明顯優勢，使規培醫師畢業后能更適應臨床診療[2]。MDT 聯合CBL 的教學模式下的實踐考核中得分也較高，提示該教學模式提高了規培醫師的動手能力。本研究結果顯示，創新教學組患者、帶教老師、護理人員對規培醫師評價的分數高于傳統教學組；規培醫師對帶教導師、規培基的評價分數高于傳統教學組（P <0.05）。提示無論是老師還是學生，對MDT 聯合CBL 的教學模式認可度更高。

放射腫瘤學是一門理論和實踐并重的綜合醫療學科，目前針對放射腫瘤專科醫師的培訓經驗仍較少。本研究在既往培訓經驗的基礎上，創立了MDT 聯合CBL 的教學模式，證實其在提高規培醫師學習的主觀能動性方面有積極的作用，并且能夠使其所學知識更具臨床實踐應用性。通過對教學模式的初步探索，以期培養出主動學習性及實踐能力強的放射腫瘤學科規培醫師。