腦卒中后尿失禁評估與管理最佳證據總結

楊 潔 謝小華 區潔霞 楊花峰 楊 梅

1.安徽醫科大學深圳二院臨床學院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫院護理部，廣東深圳 518035；3.南方醫院護理部，廣東廣州 510515；4.南方醫院JBI 循證護理合作中心，廣東廣州 510515

腦卒中是我國首要致死性疾病[1]。腦卒中后尿失禁是卒中后的嚴重并發癥之一，是指由于神經系統的病理性改變導致尿液不受意識控制地外流[2-3]。國內外研究顯示，40%～60%卒中后住院患者會發生尿失禁，25%在出院時仍無法得到有效治療，15%的患者發病后1 年仍遺留尿失禁問題[4-5]。腦卒中后尿失禁不僅易導致下尿路感染、失禁性皮炎甚至腎衰竭，增加致殘率及死亡率，還可使患者產生病恥感、焦慮、抑郁等負面情緒[6-7]。在臨床實踐中，腦卒中后尿失禁未引起醫患的足夠重視，但隨著醫療技術快速發展，其循證醫學證據在不斷更新。本研究旨在通過檢索有關腦卒中后尿失禁評估與管理的高質量文獻，綜合匯總最佳證據，應用于臨床，促進患者早日康復。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索數據庫有Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立臨床診療指南數據庫、加拿大安大略注冊護士協會、循證衛生保健中心數據庫、美國心臟學會指南網、美國卒中學會指南網、Embase、PubMed、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、醫脈通指南網、中國生物醫學數據庫。檢索數據庫中從建庫至2021 年1 月發表的相關文獻。納入標準：①研究目標人群為腦卒中患者；②與尿失禁相關的文獻；③結局指標為尿失禁或與尿失禁相關因素；④研究類型為臨床決策、指南、系統評價、證據總結、類實驗性研究；⑤發表語言為中文或英文。排除標準：①下載全文失敗；②二次發表。

1.2 文獻檢索策略

根據主題及具體問題進行文獻檢索。以“stroke/cerebrovascular stroke/cerebral stroke/apoplexy/cerebral apoplexy/cerebrovascular apoplexy/vascular accident/cerebrovascular accident/cerebral infarction/cerebrovascular disorders/cerebrovascular disease/cerebral infarction/brain infarction/cerebral embolism/ischemic stroke/acute stroke/cerebral hemorrhage/ hemorrhagic stroke”“urinary incontinence/ diurnal enuresis/nocturnal enuresis/ enuresis/ leakage of urine”為英文關鍵詞；以“卒中/腦中風/腦血管意外/腦梗死/腦血管疾病/腦梗塞/腦栓塞/缺血性腦卒中/急性腦梗死/腦出血/出血性腦卒中”和“尿失禁/遺尿癥/遺尿/夜尿癥/夜尿/漏尿”和“護理/管理/預防/防治/治療/評估/評價”為中文檢索詞。

1.3 文獻質量評價

①臨床決策：Up To Date 循證醫學數據庫為證據金字塔最頂端的證據資源，證據等級及質量均較高，符合我國臨床情景的證據均予以采納[8]。②指南：采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與系統評價Ⅱ》（appraisal of guidelines for research and evaluation instrumentⅡ，AGREEⅡ）[9]對指南的質量進行評價。③系統評價：使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心評價工具對系統評價的真實性進行評價[10]。④證據總結：搜索證據所依據的原始文獻，按照原始文獻類型篩選評價工具開展質量評價。類實驗性研究應用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心評價工具進行評價[10]。

1.4 證據質量評價

使用2014 版JBI 證據預分級系統，將納入的證據按照級別從低到高預分級為1～5 級；再根據GRADE 指南中證據質量評估方法，對預分級的證據進行升級或降級，提取最終的證據等級[11]。

1.5 證據質量評價過程

文獻的質量評價由兩名接受過系統循證培訓的研究者按照嚴格的評價標準獨立進行，當意見出現分歧時，與第3 名研究者商議后，最終決定納入情況。若不同來源的證據結果出現歧義，本研究優先納入循證證據、高質量證據及最新發表的權威文獻。

1.6 推薦級別形成過程

根據JBI 的證據FAME 結構，采用共識制訂會議法從證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性方面進行討論評價，最終形成證據推薦級別（A 級：強推薦；B 級：弱推薦）[12]。會議成員包括神經內科、腦卒中護理門診護師以上的護士共4 名，神經內科主治醫師以上的醫師4 名，尿失禁專科小組的醫師和護士各2 名。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況

初步檢索出相關文獻720 篇，經過去重剔除230 篇文獻，標題、摘要過濾315 篇文獻，剩余潛在相關文獻175 篇，通過對全文閱讀，按照納入排除標準刪除123 篇文獻。研究員獨立開展文獻質量評價，初步納入16 篇文獻；2 名研究員再次分析后排除2 篇文獻，1 篇為舊版歐洲泌尿外科協會指南，經過比較，新版指南中的建議經過更新后更加完善；另1 篇為證據總結，研究內容與本研究納入的證據總結高度相似。最終共納入14 篇[13-26]文獻。見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究按照AGREEⅡ標準評價納入的5 篇指南[17-21]，質量評價結果見表2。

表2 臨床指南質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究納入系統評價3 篇[23-25]。Romo 等[23]除條目“是否對可能的發表偏倚進行評估？”的評價結果為“否”外，其余均為“是”；Przydacz 等[24]的所有條目評價結果均為“是”，Thomas等[25]除條目“是否對可能的發表偏倚進行評估？”的評價結果為“否”外，其余均為“是”。

2.2.3 證據總結的質量評價結果 本研究共納入1 篇[22]證據總結，來自澳大利亞JBI 循證衛生保健中心數據庫。共引用兩條證據，分別來自兩篇系統評價，其中Southgate 等[27]除條目“對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議？”評價為“否”外，其余條目評價均為“是”；Beele 等[28]除條目“是否對可能的發表偏倚進行評估？”的評價為“否”外，其余條目評價均為“是”。

2.2.4 類實驗性研究的質量評價結果 本研究共納入1 篇[26]類實驗性研究，所有條目評價結果均為“是”。

2.3 證據描述及匯總

共匯總證據條目23 條，1 級證據9 條，2 級證據6 條，3 級證據3 條，4 級證據1 條，5 級證據4 條。推薦級別A 級8 條，B 級15 條，經共識制訂會議法評定證據條目均具有可行性及臨床意義。見表3。

表3 腦卒中后尿失禁的最佳證據匯總

3 討論

本研究從尿失禁評估、健康指導、治療措施、隨訪4 個維度匯總了腦卒中后尿失禁評估與管理的最佳證據，為臨床決策提供參考。證據的使用需要考慮科室當前環境、管理層決策、醫護人員團隊建設情況和患者自身情況等一系列因素，對每一條證據進行充分考慮，最終將證據本土化以適用于臨床實踐。本研究納入的證據文獻主要來源于中英文文獻，納入的人群對疾病的態度及參與治療的積極性與依從性等因地域、文化程度、宗教信仰不同而存在差異。因此，證據實施者需要全面評估患者的病情、意識狀態、功能狀態等總體健康狀況，以便制訂個性化的預防及干預措施，解決臨床問題。