基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)在心力衰竭患者易損期的應(yīng)用

賈 霞 劉靜悅 李元飛

1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東煙臺 264100；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東煙臺 264100

有研究認(rèn)為，急慢性心力衰竭患者出院后3 個(gè)月內(nèi)最易出現(xiàn)再次住院及死亡，此階段醫(yī)學(xué)上稱之為“心衰易損期”，再住院率約為50%，死亡率約為3%[1-4]。因患者居家自我休養(yǎng)，若對疾病護(hù)理知識認(rèn)知水平不高及缺乏自我護(hù)理能力，極易影響自我效能感、遵醫(yī)依從性，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來有研究顯示，自我效能感高的個(gè)人更能克服困難，對某一事物持之有恒，與社會(huì)支持呈正相關(guān)[5-6]。本研究將自我效能理論引入觀察組護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年10 月至2020 年12 月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院收治的91 例心力衰竭易損期患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組男25 例，女20 例；年齡52～81 歲，平均（66.5±2.3）歲。觀察組男26 例，女20 例；年齡53～83 歲，平均（66.8±2.6）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008 年歐洲心力衰竭診治指南解讀中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，處于疾病易損期；②美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；③心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心源性休克、肺栓塞等高風(fēng)險(xiǎn)疾??；②伴有功能失代償或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；③配合度差，中途退出研究。

1.3 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。出院前3 d 至出院當(dāng)天，發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，同時(shí)指導(dǎo)患者掌握監(jiān)測病情的方法，如測心率、血壓、體重。發(fā)放出院物品準(zhǔn)備清單，包含電子血壓計(jì)、量杯、分格藥盒。協(xié)助患者用手機(jī)掃描二維碼進(jìn)入病友微信群，便于隨訪。

觀察組患者采用5A 模式、基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理工作從患者入院起開始至出院當(dāng)天結(jié)束。（1）構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化合作小組。由1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、3 名主管護(hù)師及2 名護(hù)師組成。組長負(fù)責(zé)分配工作，邀請護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員分享經(jīng)驗(yàn)并開展自我效能護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括自我效能理論、應(yīng)用意義、實(shí)踐操作方法、注意事項(xiàng)等。（2）查找循證依據(jù)。整理以往心內(nèi)科心力衰竭易損期患者的護(hù)理資料，分析易損期患者的臨床特征、護(hù)理期間存在的問題及影響患者效能感的因素。設(shè)置關(guān)鍵詞，安排成員在國內(nèi)外文獻(xiàn)網(wǎng)上查詢以往研究成果，結(jié)合專家意見將查找的護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行整理綜合，篩選出可行性強(qiáng)的措施以作借鑒[8-9]。（3）具體護(hù)理實(shí)踐。制訂5A模式標(biāo)準(zhǔn)化宣教流程和心力衰竭患者臨床護(hù)理路徑。①評估-建立檔案。采用癥狀管理自我效能量表對患者效能感進(jìn)行評估，評估患者開展社會(huì)-家庭支持水平，了解患者日常為人處世方式、受照顧程度、周圍人際關(guān)系，根據(jù)性格特點(diǎn)及病情選擇有效溝通方式。向患者介紹護(hù)理小組成員及每位成員工作職責(zé)、內(nèi)容，并告知護(hù)理項(xiàng)目、實(shí)施時(shí)間及注意事項(xiàng)。②幫助-主動(dòng)參與。每周三、五科室定期組織健康宣教活動(dòng)，鼓勵(lì)患者相互溝通；鼓勵(lì)患者關(guān)注科室公眾號和移動(dòng)護(hù)理宣教平臺，建立“心衰管理”微信群，指導(dǎo)心肺功能訓(xùn)練、按時(shí)用藥、病情監(jiān)測等，并引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴自身煩惱，通過科室專業(yè)心理咨詢師及時(shí)溝通與鼓勵(lì)，穩(wěn)定患者及家屬的情緒。醫(yī)師制訂個(gè)性化出院后運(yùn)動(dòng)處方，包括：運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等，指導(dǎo)患者每天填寫“自我管理日記”，鼓勵(lì)患者定期翻看，感受自身通過持續(xù)護(hù)理之后病情的變化[10-11]。③隨訪-及時(shí)交流。出院后3 個(gè)月內(nèi)，電話或微信隨訪分別在患者出院后1、2、4、8、12 周進(jìn)行，了解患者各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行進(jìn)度，評估潛在危險(xiǎn)、疾病管理不足之處，及時(shí)調(diào)整方案。安排護(hù)士輪流管理微信群，定期推送科普小文章、疾病小常識及圖文、視頻等多形式的健康宣教和心力衰竭系列課程，患者可在微信群內(nèi)隨時(shí)咨詢問題，護(hù)士8 h 內(nèi)給予答復(fù)，若問題難以解答可發(fā)起多學(xué)科會(huì)診，集體討論后將方法告知患者，期間為保護(hù)患者隱私，微信名均采用病案號[12-13]。出院后3～6 個(gè)月，1 個(gè)月隨訪1 次，綜合評估患者病情改變，討論病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)診的患者名單，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，取得同意后轉(zhuǎn)診[14]。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均于入院、出院當(dāng)天調(diào)查心功能。出院第2 天為隨訪起始，6 個(gè)月結(jié)束當(dāng)天作為隨訪終末，調(diào)查患者預(yù)后。心功能指標(biāo)：即LVEF、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume index，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-systolic dimension volume，LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。出院后隨訪6 個(gè)月調(diào)查患者預(yù)后，統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)診率、再住院率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理后觀察組LVEF 高于對照組，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。護(hù)理后兩組LVEF 高于護(hù)理前，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較（）

注 LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

2.2 兩組預(yù)后隨訪結(jié)果比較

觀察組轉(zhuǎn)診率高于對照組，再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

據(jù)調(diào)查，急性心力衰竭患者出院后60～90 d 再次入院率高達(dá)24%～30%，5 年死亡率高達(dá)60%[16-17]。因此對于此類患者而言，護(hù)理關(guān)鍵在于識別高危人群，以便密切隨訪，同時(shí)提升患者效能感。甘春霞等[13]報(bào)道認(rèn)為，提升慢性心力衰竭患者的效能感能夠降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，通過規(guī)范用藥、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等措施合理規(guī)避誘發(fā)疾病急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，降低死亡率。自我效能理論近20 年來已逐步用于慢性疾病的防治，將其用于護(hù)理實(shí)踐并著重在于調(diào)動(dòng)患者積極向上的意念，促使其主動(dòng)參與到疾病管理中，實(shí)現(xiàn)護(hù)患協(xié)作，維持機(jī)體正常生理技能，重獲系統(tǒng)穩(wěn)定性。沈周敏等[18]研究中，與常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)比較，自我效能理論能夠提升患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)效能感、依從性及運(yùn)動(dòng)耐力?；谧晕倚芾碚?，具體護(hù)理實(shí)踐中建立檔案，便于了解患者日常為人處世的風(fēng)格，護(hù)理指導(dǎo)中可個(gè)性化選擇有效溝通技巧，指導(dǎo)內(nèi)容更易被患者所接受；其次介紹護(hù)理小組成員工作情況及具體護(hù)理安排，能夠提前讓患者做好心理準(zhǔn)備，也能夠出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)求助。建立朋友圈、安排交流活動(dòng)旨在幫助患者積極融入社會(huì)生活，感受日常生活的美好，建立面對生活、疾病的自信心；同時(shí)通過自主參與護(hù)理操作明確自身自護(hù)能力缺陷，經(jīng)護(hù)理人員示范后熟練掌握，可增強(qiáng)參與護(hù)理的效能感。主動(dòng)傾訴、每天記錄自我管理日記，能夠讓患者感受到經(jīng)過自身努力之后病情的改變，并為之繼續(xù)堅(jiān)持、努力落實(shí)，從而保證每項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容落到實(shí)處，保證護(hù)理效果。本研究基于自我效能理論對觀察組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，護(hù)理后觀察組心功能指標(biāo)明顯改善，提示患者心室容積、壓力負(fù)荷縮小，收縮無力改善，對于緩解患者臨床癥狀具有積極意義。自我效能理論下給予患者護(hù)理指導(dǎo)，以滿足患者護(hù)理需求及調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性為核心，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理中護(hù)患交互性、溝通不足的問題[6，19-21]；查找循證依據(jù)能夠通過整理以往研究資料，明確護(hù)理重點(diǎn)及貼合實(shí)際取精華、去糟粕，制訂貼合患者病情特點(diǎn)的干預(yù)對策，針對性、有效性更強(qiáng)[22-23]。出院后隨訪6 個(gè)月，雖兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），可能與樣本量選取少有關(guān)，但觀察組轉(zhuǎn)診率更高、再住院率更低，提示遠(yuǎn)期預(yù)后良好。

綜上所述，基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)在心力衰竭患者易損期中的應(yīng)用價(jià)值高。