早期介入治療對高危非ST 段抬高型急性冠脈綜合征患者預后的影響

王文斌 閆明聰 程國杰

北京市大興區人民醫院心內科，北京 102600

非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）發病率占所有急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上，但是NSTE-ACS 又缺乏像ST 段抬高型心肌梗死（ST-element myocardial infarction，STEMI）那樣典型的心電圖表現，其冠狀動脈堵塞程度不同，臨床表現差異性大，使得NSTE-ACS 的診療更加復雜[1]，且NSTE-ACS 發病急，病變重，合并癥多，如果冠狀動脈缺血得不到有效改善，將嚴重影響其預后，因此，如何積極有效診療NSTE-ACS 患者頗受重視[2]。NSTEACS 管理指南建議對具有1 條高危標準的患者（肌鈣蛋白升高、心電圖缺血性動態改變或者Grace 評分＞140 分）選擇早期介入治療策略（＜24 h）[3-4]，后續提出更早期冠狀動脈介入治療時機對高危NSTE-ACS 患者預后的影響，但結果仍有爭議[5]。為進一步探討不同早期介入治療時機對高危NSTE-ACS 患者預后的影響，本研究對發病＜12 h 和12～24 h 行介入治療的高危NSTE-ACS 患者進行分析，以明確能夠改善預后的最佳早期介入治療時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月在北京市大興區人民醫院（以下簡稱“我院”）心內科住院的406 例高危NSTE-ACS 患者。高危NSTE-ACS 診斷標準：①符合NSTE-ACS 診斷標準[4]；②高危患者，存在至少下列一項表現：肌鈣蛋白水平升高或降低與心肌梗死一致、動態ST 段或T 波改變（有或無癥狀）、GRACE 評分＞140 分。排除標準：①孕婦；②拒絕行冠脈介入治療；③不能耐受抗血小板藥物或肝素；④年齡＜18 歲。

1.2 臨床資料收集

在我院電子病歷系統中檢索患者的基本信息、主要診斷及既往史、急診再灌注治療情況、實驗室資料、住院期間及出院后1 年內的心血管事件。基本信息包含年齡、性別，既往史包含陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史；急診再灌注治療情況包含病變血管支數、是否為多支病變；實驗室資料包含左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、TNT 峰值；住院期間心血管事件包含死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭；出院后1 年內心血管事件包含非致死性急性心肌梗死、心力衰竭、死亡。

1.3 分組

根據冠脈介入時機，將患者分為A 組（發病＜12 h）和B 組（發病12～24 h）。

1.4 隨訪及主要不良心血管事件定義

所有患者門診或電話隨訪至出院后1 年，明確出院后1 年內主要不良心血管事件非致死性心肌梗死、心力衰竭和死亡的發生情況。主要不良心血管事件定義如下：非致死性急性心肌梗死定義為肌鈣蛋白升高，至少有1 次數值超過正常參考值上限，合并心肌缺血的癥狀，或影像學有新出現的區域性室壁運動異常[6]。以突發呼吸困難、體力活動受限或體液潴留，查體雙肺可聞及濕性啰音，臨床需要予鎮靜或利尿等藥物干預方可緩解作為急性心力衰竭的判定標準。死亡定義為任何原因導致的死亡。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組冠狀動脈病變及心功能比較

兩組冠狀動脈病變支數、支架植入數量和LVEF值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），但A 組Killip分級高于B 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠脈病變及心功能比較[例（%）]

2.3 兩組住院期間及出院后1 年主要不良心血管事件比較

住院期間及出院后1 年A 組主要不良心血管事件的發生率低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院期間及出院后1 年主要不良心血管事件發生情況比較（例）

3 討論

據統計，在行經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的NSTE-ACS 患者中，16%～19%存在血管閉塞[7-9]，其中左回旋支（left circumflexartery，LCX）閉塞更為多見[9]，故及時識別并進行血管再通，可以改善患者預后，降低患者的死亡風險。近幾十年來，大量的隨機臨床試驗被用于調查NSTE-ACS患者干預的最佳時機，這些研究的結果在幾個薈萃分析中得到了總結[10-16]。但得出的總結是對NSTE-ACS早期干預在死亡率和再梗死方面差異無統計學意義，但僅降低了難治性缺血的發生率和住院時間。一項最大的亞組分析TIMACS 研究顯示[17]，在Grace 評分超過140 分的NSTE-ACS 患者中，采用早期侵入性治療策略，死亡、心肌梗死和卒中的綜合終點降低了35%，差異有統計學意義。故指南提出，對于至少有以下高危因素之一的患者，建議采用早期侵入性治療策略：心肌肌鈣蛋白升高或降低、動態ST 或T 波改變和Grace 風險評分>140 分，這里的早期是指24 h 內[18]。但對于高危NSTE-ACS 患者，更早期的PCI 治療對于患者的預后是否會帶來更大的獲益，目前尚無明確定論，需要進一步的研究明確最佳的早期PCI 治療時機。

本研究選取高危NSTE-ACS 患者作為研究人群，介入時機以12 h 為分割點，與VERDICT 研究選擇的介入時機相似[19]，進一步說明了更早期介入治療對高危NSTE-ACS 帶來的獲益。有報道稱高危NSTE-ACS患者很大可能存在嚴重的冠狀動脈病變，因此對高危NSTE-ACS 患者采用非常早期的侵襲性策略可以更及時地開通病變血管，縮短冠狀動脈缺血時間，進而改善預后[20]。

一項前瞻性研究發現，與延遲冠狀動脈造影獨立相關的因素是較高的Grace 評分、較高的年齡及存在高血壓、糖尿病和已確定的心血管疾病等共病[21]，與指南中建議的早期侵襲策略不同，尤其是高風險NSTEACS 患者，這顯然沒有應用在日常臨床實踐中，對于這種所謂的“風險悖論”，可能存在諸多原因，不管是臨床醫師的安全顧慮還是患者自身的意愿或一般狀況問題，對于高危NSTE-ACS 患者，我們依舊提倡更早期的侵入治療，使患者預后獲得最大獲益。

該研究發現，更早期的PCI 治療，可以改善高危NSTE-ACS 患者的心功能。這可能與早期PCI治療及時改善心肌供血有關，越早行介入治療，尚且存活的心肌細胞就得到越多的再灌注，改善瀕死心肌血流，心功能恢復較好，但是隨時間延長，心肌損傷加重，心功能恢復難度加大，進而影響心功能[22-24]。發表在JACC 的一項研究以入院時心功能為Killip Ⅱ～Ⅲ級作為心力衰竭的定義，研究得出發生心力衰竭的NSTE-ACS 患者30 d 死亡率比未發生心力衰竭的NSTE-ACS 患者高出4 倍（P ＜0.001）[25]，所以，介入時間越延長，就會有更多的心肌無法得到灌注，后期死亡率會明顯增加。

本研究為單中心回顧性觀察研究，具有一定的選擇偏倚，因此具有一定的局限性。同時，樣本量及隨訪時間有限，研究結果需要更大樣本的多中心、長期隨訪研究支持。