基于懷舊主題的敘事療法在晚期腫瘤患者心理干預中的應用

仲召娣 馬 玉

南京醫科大學附屬淮安第一醫院腫瘤內科，江蘇淮安 223300

我國每年新發惡性腫瘤患者約為392.9 萬例，死亡率占全部死因的23.91%，已成為嚴重威脅健康的公共衛生問題[1]。晚期腫瘤患者多伴有強烈焦慮、抑郁等負性情緒，自尊水平與希望水平低下，進而影響生存質量[2-3]。敘事療法是在“以人為本、尊重生命”的基礎上，通過問題外化、重構故事，引導患者挖掘“例外正性事件”，喚醒自我行為改變的內在力量[4-5]。懷舊療法通過體驗人生歷程中的正性事件，可增強個體自尊感與主觀幸福感[6]。本研究主要分析基于懷舊主題的敘事療法在晚期腫瘤患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年5 月至2019 年8 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的晚期腫瘤患者140 例。按照隨機數字表法將其分為干預組70 例、對照組70 例。納入標準：①晚期腫瘤，且經病理診斷確診TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期；②預計生存時間≥6 個月；③具有正常交流能力。排除標準：①合并認知障礙；②嚴重聽/視力障礙。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

兩組均給予晚期癌癥患者個性化治療，包括放療、化療、姑息治療等。對照組給予常規健康教育及心理干預，健康教育包括腫瘤相關知識、治療方法及目的、疼痛管理、營養支持、并發癥預防等。心理干預包括心理疏導、構建社會支持系統、人文關懷等。干預組聯合應用基于懷舊主題的敘事療法。

（1）組建敘事療法小組：包括主治醫師1 名、護士長1 名、?？谱o士4 名（其中1 名具有二級心理咨詢師證書），組織培訓晚期腫瘤治療及護理、敘事療法、懷舊療法等知識（共培訓3 次，每次90 min）。

（2）設計懷舊主題：查閱患者病歷資料，積極與患者及家屬溝通，了解患者成長軌跡。與患者及家屬一起設計懷舊主題，包括感恩父母（1 個主題）、求學經歷（2 個主題）、青春時光（2 個主題）、伴侶與子女（1 個主題）、成就與希望（2 個主題）共8 個主題，由主導敘事療法?？谱o士編制訪談提綱，設計晚期腫瘤懷舊主題敘事記錄單。1 次/周，每次1 個主題，每個主題干預時間為30～45 min。干預方法包括面對面溝通、電話或微信干預（出院期間）。

（3）敘事療法：①外化。引導患者采用客觀化、擬人化的方法敘述存在的問題，實現人與問題分離。如針對抑郁，“抑郁是什么時間來到您身邊？”，而非“您什么時間患上抑郁？”，讓患者明白“抑郁”是可來可走的，只要自己足夠強大，就能夠趕走“抑郁”。②解構。以問題為獨立個體進行分析，還原問題的社會脈絡，分析人與問題之間的關系。如“晚期癌癥讓你失去了什么？”③改寫。挖掘特殊“例外”事件，尋找“主線故事”“支線故事”，了解“行為藍圖”“認同藍圖”對故事的影響。引導患者從“例外正向事件”中獲取積極認同。如“愛人心情不好，您是如何幫忙化解的？”。④外部見證人。邀請患者信任朋友（如父母、子女、好友），一同分享患者故事，喚起患者共鳴，提高其存在感。⑤治療文件。根據懷舊主題收集資料，如學歷證件、結婚影像、獎狀等，通過與患者重溫心路歷程，以重拾自尊感與身份認同。如“您兒子非常優秀，求學期間您是如何教育的？”干預期間出院患者，可由小組成員通過電話或微信（語音、文字）進行干預，直至干預時間滿8 周。

1.3 觀察指標

①心理狀態：干預前（入院當日）、干預8 周后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]測評，兩表均由20 個條目組成，采用1～4 分評分法，評分標準：沒有或很少時間記1 分；小部分時間記2 分；相當多的時間記3 分；絕大部分或全部時間記4 分。總分為20～80 分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。②自尊水平：干預前、干預8 周后，采用狀態自尊量表（social self-esteem scale，SSES）[8]評估，包括社會自尊（7 個條目，7～28 分）、外表自尊（6 個條目，6～24 分）、行為自尊（7 個條目，7～28 分），每條目按自尊水平由低到高賦分1～4 分，總分為20～80 分，分值越高，自尊水平越高。Corbach’s α=0.845。③希望水平：干預前、干預8周后，采用中文版Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）[9]評估，包括對現實和未來的態度（4 個條目，4～16 分）、與他人保持親密關系（4 個條目，4～16 分）、采用積極行動（4 個條目，4～16 分），評分標準為非常反對記1 分；反對記2 分；同意記3 分；非常同意記4 分?？偡譃?2～48 分，分值越高希望水平越高。Cronbach’s α=0.865。干預前后，量表均由專人在統一指導語下現場發放，患者自行填寫或家屬代為填寫，當場回收。不在院患者由專人電話調查，按患者意愿代為填寫。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較

干預8 周后，干預組脫落2 例，對照組脫落6 例。兩組SAS、SDS 評分均低于干預前，且干預組SAS、SDS 評分低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.2 兩組干預前后SSES 評分比較

干預后，兩組SSES 評分均高于干預前，干預組外表自尊、行為自尊、SSES 總分均高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后SSES 評分比較（分，）

表3 兩組干預前后SSES 評分比較（分，）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05。SSES：狀態自尊量表

2.3 兩組干預前后HHI 評分比較

干預后，兩組HHI 評分均高于干預前，且干預組HHI 評分高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后HHI 評分比較（分，）

表4 兩組干預前后HHI 評分比較（分，）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05。HHI：Herth 希望量表

3 討論

晚期腫瘤患者是一個特殊的社會群體，確診時的恐懼、治療時的痛苦體驗均給患者帶來心理與生理刺激[10-11]。在晚期癌癥患者的照護過程中，更重要的在于給予患者足夠的人文關懷，促進希望水平的養成，使其有尊嚴地走完生命的最后歷程[12]。

敘事療法理論認為，人不是問題，問題本身才是問題，人與問題分離是解決心理障礙的關鍵[13]。敘事療法是建立在充分傾聽患者故事的基礎上，通過問題外化尋找生活“偏好”故事，引導患者重構“積極故事”，取代“消極故事”，用以喚醒患者解決問題的內在力量[14]。張寬新等[15]報道，敘事療法能夠化解直腸癌根治術永久性腸造口患者的病恥感，促進社會心理適應水平的養成。郭曉萍等[16]指出，敘事療法能夠緩解晚期癌癥患者的焦慮抑郁情緒。本研究中，在了解患者成長軌跡的基礎上，與患者一起設計包括感恩父母等在內的8 個懷舊主題，通過敘事療法5 個步驟挖掘“豐厚”的支線故事，尋找重構“積極故事”的契機，以觸發患者產生“正性意外事件”的行為動機，促進現實態度與行為的改變[14]。此外，敘事療法增加了患者與他人溝通交流的機會，能夠轉移注意力，也是緩解患者負性情緒的重要原因。結果顯示，干預組SAS、SDS評分低于對照組，提示基于懷舊主題的敘事療法有助于緩解晚期腫瘤患者的負性情緒。

自尊是基于自我評價并接受他人尊重的情感體驗，自我調節能夠改變自尊水平[17]。晚期腫瘤患者自尊水平低下。敘事療法能夠通過心理咨詢師的幫助，為患者內化新的故事形成新的假設，引導患者從“正性例外事件”中找回以往的自尊，實現真正意義上的人文關懷與心理治療[18]。懷舊療法通過回顧人生成就與輝煌，尋找生命價值感，可滿足患者舒適與存在感[19]。圍繞患者人生軌跡設計懷舊主題，每周進行1 次主題敘事療法可保證敘事療法的有序性與持續性[20]。結果可見，干預組外表自尊評分、行為自尊評分、SSES總分高于對照組，顯示基于懷舊主題的敘事療法能夠促進晚期腫瘤患者自尊感的養成。

希望是一種內在主宰生活的多維度積極力量，能激發個體內在潛能，調整心理狀態，提高自我管理行為[21-22]。相關研究表明，希望水平與焦慮、抑郁呈負相關性，與自尊水平呈正相關性[23]。基于懷舊主題的敘事療法通過對“正性例外事件”的不斷挖掘，來引導和幫助患者重新審視自己的過去，從而關注生存的積極意義，促進自我希望水平的養成，采用更加積極的態度面對現實與未來。敘事療法還可通過緩解負性情緒，提高患者希望水平[25]。本研究結果可見，干預組對現實和未來的態度、與他人保持親密關系、采用積極行動、HHI 總分均高于對照組，提示基于懷舊主題的敘事療法有助于提高晚期腫瘤患者的生活希望水平。

本研究結果顯示，基于懷舊主題的敘事療法有助于緩解晚期腫瘤患者負性情緒，喚醒自尊感，提高生活希望水平。