基于精準護理理念的腦電雙頻指數監測對全身麻醉病人不同拔管時機術后恢復的效果評價

陳曉霞，馬麗芳，邢艷紅，李芳麗，王小艷

目前在精準醫學和精準健康理念的指導下，結合我國目前護理工作發展的狀況，精準臨床護理可以利用精準的設備，提升護理人員的護理技能，從而帶動護理工作進入精準化時代[1]。目前隨著手術間利用率的不斷提高，越來越多的麻醉科將全身麻醉后的病人集中到麻醉恢復室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)實施蘇醒拔管[2]，作為PACU主體的麻醉護士，氣管導管拔除及拔管病人的管理成為PACU麻醉護士的主要工作內容[3]。在全身麻醉恢復期，隨著麻醉藥物的代謝，病人的麻醉深度逐漸變淺，意識逐漸恢復，清醒后病人對氣管導管的刺激作用難以耐受，且在病人完全清醒并符合拔管指證的條件下，邊吸痰邊拔除氣管導管時由于吸痰和拔管雙重刺激會使病人出現循環及呼吸系統并發癥[4]，常表現為血壓升高、心率加快、血氧飽和度(SpO2)下降、劇烈嗆咳及躁動，部分病人甚至還會出現喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道并發癥，更嚴重者需進行非計劃二次插管。國外有研究顯示鎮靜、鎮痛藥物能夠減少吸痰刺激帶來的機體應激反應[5]，全身麻醉后病人在適當鎮靜深度下吸痰后拔除氣管導管，有助于病人安全、舒適地度過全身麻醉恢復期。目前臨床工作中最常使用Ramsay鎮靜評分[6]來判斷病人的鎮靜程度，但因評分過程中存在較多的主觀及客觀因素，醫護人員常因不能精確判定病人鎮靜深度，而導致病人因拔管刺激出現循環及呼吸系統相關并發癥。為確保PACU病人的安全與護理質量，PACU護士在了解全身麻醉蘇醒期病人氣道管理特點的基礎上還需要具備識別、篩選、動態監測和分析評估護理風險的能力。而護理風險評估是護理程序的首要環節，也是對術后病人進行綜合全面評估的過程，其精準性可直接影響護理質量和工作效率。腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)監測作為一個連續實時反映麻醉深度的腦部監測指標，能客觀準確反映病人意識消失或恢復的過程[7]。目前大多數研究主要用于全身麻醉病人手術中麻醉深度監測，以預防術中窒息的發生，很少用于判斷拔管時機。本研究旨在借助于BIS對全身麻醉蘇醒期病人意識水平進行監測，以便準確判斷麻醉術后拔管時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2019年12月收治的無聽力及智力障礙、無呼吸道相關疾病、可正常交流的病人作為研究對象，排除有嚴重心肺系統疾病、肝腎功能異常者。手術范圍選擇普外科、泌尿科、婦產科、腫瘤外科，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，年齡18～70歲的全身麻醉手術后病人作為研究對象。所有病人均采用全身靜脈麻醉，術畢等待病人自然清醒。

1.2 分組及拔管方法 按隨機數字表法將病人分為A組、B組、C組，每組30例，3組病人入室時常規備好吸引裝置進行吸痰，吸痰時負壓均設置為40.0～53.3 kPa，每次吸痰時間均小于15 s，吸痰后均給予膨肺。而后根據病人情況按需吸痰并膨肺。病人入PACU后持續給予小劑量丙泊酚維持合適的麻醉深度，待病人自主呼吸恢復,肌松監測正常[4次成串刺激(TOF)≥0.9]，潮氣量達到8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率16～20/min，吸空氣后SpO2>95%。A組病人在BIS值為65～74時拔管，B組病人在BIS值為75～84時拔管，C組病人在BIS值≥85時拔管，3組病人拔管后均給予面罩吸氧。BIS值用0～100表示，數字變小表示大腦的抑制程度加深，85～100為清醒狀態，65～85為鎮靜狀態，40～65為麻醉狀態，<40表示麻醉過深狀態[8]。待所有病人BIS值達到90以上且改良Aldrete評分≥9分時送回病房，第2天進行術后訪視。

1.3 精準護理 3組病人均給予精準護理。

1.3.1 成立精準化護理管理團隊 成立以護士長、麻醉醫生、責任組長、責任護士組成的精準化護理管理團隊，并由護士長對團隊成員進行精準護理理念及精準護理內容的培訓與考核。精準化護理是在精準醫學的基礎上提出的護理理念，結合我國目前護理工作發展的狀況，精準臨床護理可以利用精準的設備，提升護理人員的護理技能，從而帶動護理工作進入精準化時代[1]。精準化護理是指針對病人病情進行表型分析或表型深分析，在合適的時間對病人進行個體化、精準化的護理實踐[9]。

1.3.2 實施精準化的護理措施 ①氣管拔管的精準化評估：培訓氣道管理相關知識，使護理人員具備預見性護理評估的能力，以便提前做好干預措施。在氣管導管拔除前護士做好充分的評估與準備，其中護士拔管前評估的正確性以護士評估可以拔管后獲得麻醉醫生同意為標準。②制定麻醉恢復室氣管拔管的標準化工作流程(standard operation procedure，SOP)，制定氣管拔管相關制度與流程，內容主要包括評估項目、物品準備、氣管插管病人入室流程、病人疾病交接詳細內容、交接記錄單的書寫，出室流程及各種突發事件的應急預案，準備可視化氣管插管設備、并備好困難氣道車。建立氣管插管病人詳細記錄單，詳細記錄氣管插管病人病情。嚴格做到精準化管理。③制定PACU氣管導管拔除后的觀察指標。

1.4 觀察指標 ①記錄3組病人拔管前、拔管后、拔管后5 min、拔管后30 min心率、血壓、SpO2情況。②記錄3組病人出現強烈嗆咳的例數。③記錄3組病人發生并發癥(舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等)及非計劃二次插管情況。

2 結果

2.1 3組病人基線資料比較(見表1)

表1 3組病人基線資料比較

2.2 3組病人生命體征變化幅度比較 拔管后C組病人心率變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人心率變化幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)。拔管后C組病人收縮壓和舒張壓變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人收縮壓和舒張壓變化幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)。拔管后30 min A組病人SpO2變化幅度大于C組和B組(P<0.05)，拔管后、拔管后5 min 3組病人SpO2變化幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組病人心率、血壓、SpO2變化幅度比較

2.3 3組病人嗆咳發生率比較(見表3)

表3 3組病人嗆咳發生率比較 單位：例(%)

2.4 其他 3組病人均未發生舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等并發癥及非計劃二次插管。

3 討論

氣管插管是全身麻醉手術過程的關鍵環節之一，作為PACU主體的麻醉護理人員，在氣管插管拔管過程中可能引起心血管系統和呼吸系統反應會增加手術風險、延長術后恢復時間以及降低病人就醫體驗[10]。這些反應的可能原因是選擇的拔管時機與所對應的麻醉深度不匹配[11]。因此，在全身麻醉蘇醒過程中配合醫生選擇合適的拔管時機在減少拔管反應方面至關重要。在如今精準醫學時代，精準醫學理念同樣貫穿護理工作的各個方面[12]。護理工作的精準化，不僅可以使病人在麻醉蘇醒期消除或減輕緊張的心理狀態，同時也可提高病人的安全感和信任感，提高就醫滿意度，更有利于保證麻醉和手術的順利進行，提高安全性[13]。目前對于麻醉深度的監測技術才剛剛起步[14]，其中最常用技術之一就是BIS，它通過處理腦電圖信號反饋出的數值可以反映病人意識水平。BIS 的應用無疑使得麻醉護理工作進一步精準化。

本研究3組病人全部實施精準化護理，C組病人在拔管即刻的嗆咳發生率、拔管后心率波動幅度、拔管后收縮壓和舒張壓變化幅度均較A組、B組更高，且差異有統計學意義(P<0.05)。拔管時的嗆咳可能是由于喉脊髓反射的恢復引起，而血壓及心率的變化可能是由于喉反射和喉神經反射引起的兒茶酚胺水平的變化有關[15]。C組病人在分組時定位在BIS系統所認定的清醒區間，表明病人隨著麻醉由深入淺的過程中，保護性反射活動也在逐漸恢復并對身體機能造成影響[16]，這種影響在拔管后5 min和30 min時均未表現，僅在拔管即刻出現。3組病人SpO2變化在拔管即刻和拔管后5 min的變化幅度比較差異無統計學意義，僅在拔管后30 min A組變化幅度相較C組、B組更高(P<0.05)，可能是由于樣本量不夠導致，雖然差異無統計學意義，但在臨床實際工作中SpO2變化幅度太小，沒有實際意義。但是較深度麻醉狀態下拔管，有可能會出現舌后墜、下頜松弛、缺氧以及通氣困難[17]，這無疑增加了風險，因此在麻醉深度的選擇上應介于清醒和深度麻醉之間。結合本研究結果，A組、B組病人拔管造成的不良刺激較少、呼吸循環系統的波動較低，且A組、B組病人位于BIS系統認定的清醒和深度麻醉之間的鎮靜狀態,因此在BIS值為65～84時拔管，病人的呼吸、循環系統波動幅度較小，能最大限度降低因拔管對病人造成的不良刺激。

綜上所述，通過實施有效的精準化護理措施，PACU護理人員對氣管導管進行預見性的評估和準備，并在氣管插管拔管前做好精細化的護理干預措施，使用BIS對全身麻醉蘇醒期病人意識水平進行監測，可以準確判斷麻醉術后拔管時機，能最大限度降低因拔管對病人造成的不良刺激，減少恢復期病人血流動力學的波動，從而減少呼吸系統并發癥，提高蘇醒質量進而提高病人滿意度。但是由于本研究為單中心的研究，且樣本量較小，對全身麻醉病人拔管時造成影響的因素較多，可能不只是拔管的時機，也可能與拔管人員的熟練度、麻醉方式[18]、性別[19]以及是否吸煙[20]等因素有關，結果可能存在偏倚。未來仍需要大樣本、多中心研究驗證本研究結論。在今后的臨床工作中還需對精準化護理措施不斷進行完善，對BIS在全身麻醉蘇醒期病人意識水平的監測進行長期的觀察分析，進一步提高其在臨床實際工作中的應用價值。