基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)在維持性血液透析病人中的應(yīng)用

許 敏

維持性血液透析是延長終末期腎病病人生命周期的有效治療方式，是眾多終末期腎病病人首選的治療方法[1]。然而病人治療過程中發(fā)生各種并發(fā)癥的概率較高，加之病人身體虛弱，導(dǎo)致不少病人由于難以忍受并發(fā)癥帶來的痛苦而選擇放棄治療，或者是在治療過程中無法有效配合，導(dǎo)致透析效果不理想[2]。研究指出，維持性血液透析病人的治療依從性水平普遍不高，且依從水平隨著治療周期的延長而發(fā)生變化[3-4]。為了提高維持性血液透析病人自我護(hù)理能力，減少病人血液透析期間相關(guān)并發(fā)癥，提高病人治療依從性，血液透析人員有必要在不同階段給予病人針對性健康教育，使病人在每個階段內(nèi)能形成正確的健康認(rèn)知，從而保持良好的依從性，提高病人血液透析效果[5-6]。因此，本研究對血液透析病人實施基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)，并獲得理想的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年6月在我院血液科行維持性血液透析治療的168例慢性腎病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期腎病，接受維持性血液透析治療；②均為首次接受血液透析治療；③具有正常溝通的能力，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管疾??；②其他原因?qū)е滦枰邮苎和肝鲋委煟虎酆喜⒚庖呦到y(tǒng)疾??；④合并嚴(yán)重感染；⑤意識障礙或老年癡呆。根據(jù)透析時間將病人分為對照組(2019年6月—2020年6月)和觀察組(2020年7月—2021年6月)，每組84例。對照組：男40例，女44例；年齡25～70(38.52±3.45)歲；透析時間3～12(5.12±1.24)個月；學(xué)歷：初中及以下35例，高中/中專30例，?？苹蛞陨?9例。觀察組：男42例，女42例；年齡26～70(38.78±3.56)歲；透析時間3～12(5.28±1.34)個月；學(xué)歷：初中及以下32例，高中/中專30例，?？萍耙陨?2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對照組行常規(guī)健康教育，由血液透析室專科護(hù)士為病人建立動靜脈內(nèi)瘺，血液透析治療的頻率為每周4次或5次，每次治療時間4～5 h。采取口頭講解的方式向病人講述血液透析的注意事項，向病人發(fā)放血液透析健康知識宣傳手冊，大概講解手冊內(nèi)容，手冊中包括血液透析病人用藥、飲食、運動以及日常生活等注意事項。囑病人在治療期間自行閱讀手冊。觀察組基于依從性曲線變化規(guī)律對病人實施健康指導(dǎo)，具體如下。

1.2.1 建立治療依從性行為動態(tài)模型 結(jié)合84例血液透析病人的臨床治療經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對病人依從行為進(jìn)行評分，自變量為時間，用X表示，因變量為治療依從性，用F表示。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，并合成數(shù)據(jù)曲線，應(yīng)用Cubic模型擬合維持性血液透析病人24周的治療依從行為曲線方程對其進(jìn)行分析，可以得出結(jié)論為：隨著時間變化，維持性血液透析病人的治療依從性發(fā)生變化，在最初的0～6周為依從性上升階段，7～22周為依從性下降階段，23～24周為依從性平緩階段(見圖1)。

圖1 維持性血液透析病人依從性評分變化趨勢圖

1.2.2 組建血液透析健康小組 成員包括1名血液科主治醫(yī)生、1名責(zé)任護(hù)士長、1名營養(yǎng)師、3名主管護(hù)士、5名同伴支持者，且包括部分病人家屬。研究者組建“維持性血液透析病友”微信群，所有成員均掃碼入群，以每組8～10人的方式劃分出同伴支持教育小組。安排小組成員參與健康教育培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括維持性血液透析健康知識、依從性曲線、同伴支持教育、微信教育等相關(guān)知識。

1.2.3 開展階段性健康教育 結(jié)合曲線變化的特點，將健康教育劃分為3個階段：①最初治療的6周為上升階段，由于此時很多病人還不是很了解維持性血液透析的方法和作用，可能產(chǎn)生一些消極和逃避情緒，所以這個階段健康教育的重點是需要為病人針對維持性血液透析治療建立正確、全面的認(rèn)知。向病人發(fā)放維持性血液透析健康教育手冊，并配合進(jìn)行面對面健康指導(dǎo)、集中健康知識講座、微信教育、同伴支持等多種形式，讓病人有興趣了解相關(guān)知識并認(rèn)真學(xué)習(xí)和理解。通過案例講解等方式向病人介紹維持性血液透析治療期間合理控制飲食、運動、用藥的重要性，讓病人知曉這些健康行為的好處，提高健康意識和健康行為依從性。②7～22周為下降階段，主要表現(xiàn)為對健康行為的依從性下降。護(hù)理人員需要了解病人行為下降的原因，針對飲食、用藥、日常生活、體重監(jiān)測、血壓、血液鈣磷比等方面內(nèi)容展開重點管理，具體方法包括微信群組、同伴支持、家屬支持、隨訪管理等，對病人的健康行為形成一種全面的監(jiān)督。微信和電話聯(lián)系的頻率為每隔2周1次，隨訪管理的頻率為每月1次。③23～24周為固化階段。護(hù)理人員再次評估病人對健康行為的依從性，通過心理指導(dǎo)的形式再次強調(diào)健康行為的好處，與病人進(jìn)行溝通，并詢問他們?nèi)粘Ｉ钪械慕】敌袨閳?zhí)行情況，幫助他們分析健康行為中存在的錯誤和不足，糾正這些問題，提高病人的健康行為水平。對那些始終保持良好依從的病人則要表示充分的鼓勵和支持，滿足病人在精神層面的需求。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 遵醫(yī)行為 采用自擬的維持性血液透析病人遵醫(yī)行為問卷評價病人遵醫(yī)行為情況，問卷包括合理飲食、控制液體攝入、血管通路維護(hù)、日常生活管理、規(guī)律運動、定期門診隨訪6個維度，每個維度包括5個條目，共30個條目，每個條目賦值1～4分，總評分30～120分，分值越高說明病人遵醫(yī)行為越理想，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.798～0.840，信度系數(shù)為0.811，說明問卷信效度理想。

1.3.2 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力評定量表[7]對病人自我護(hù)理能力進(jìn)行評價，量表包括維持健康責(zé)任感、維持自身健康知識、自我護(hù)理技能、自我概念4個維度，共43個條目，每個條目賦值1～4分，總評分43～172分，評分越高提示病人自我護(hù)理能力越好。

1.3.3 并發(fā)癥 包括低血壓、高鉀血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、心肌膜炎等。

1.4 評價方法 分別在病人入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天由2名專業(yè)護(hù)士現(xiàn)場向病人發(fā)放維持性血液透析病人遵醫(yī)行為問卷及自我護(hù)理能力量表，告訴病人填寫問卷及量表的方法，病人填寫完畢后現(xiàn)場回收問卷，本次共發(fā)出問卷170份，有效回收問卷168份，有效回收率為98.82%。記錄兩組病人隨訪結(jié)束時血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人遵醫(yī)行為 維持性血液透析病人治療周期比較長，治療期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，很多病人由于難以承受軀體和心理上的雙重折磨，導(dǎo)致其治療依從性直接下降，想要改變這種問題，就需要了解病人的實際需求，調(diào)整健康宣教的方案[8-9]。本研究護(hù)理人員通過繪制維持性血液透析病人依從性行為變化趨勢圖，從趨勢圖中可以看出維持性血液透析病人的治療依從性具有動態(tài)性變化的特點，呈現(xiàn)“上升-下降-固化”的趨勢[10]，將趨勢圖作為基礎(chǔ)，為病人制定分階段健康指導(dǎo)方案，結(jié)果顯示，經(jīng)過健康宣教，觀察組病人遵醫(yī)行為總評分及各維度評分均高于對照組(P<0.05)，提示基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人遵醫(yī)行為?？紤]可能由于在上升階段，病人普遍對健康行為保持良好的依從性，因此在這個階段護(hù)士只需要采取集中健康教育的形式對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)即可提高病人參與度，從而能滿足其健康需求[11]。隨著治療進(jìn)程不斷深入，病人的依從性開始下降，病人對維持相關(guān)專業(yè)的健康行為感覺困難，導(dǎo)致病人健康知識難以記憶，并出現(xiàn)遺忘及遺漏，針對這種情況，護(hù)士采取了電話、微信等個體化健康教育形式，主動了解病人存在的自我管理問題，并展開針對性干預(yù)，在滿足認(rèn)知需求的同時，讓病人感受到外界的支持，從而強化病人內(nèi)心健康行為動機，使病人對疾病的認(rèn)知更加積極[12]。當(dāng)病人進(jìn)入固化階段，病人的治療依從性會出現(xiàn)個體化差異，導(dǎo)致部分病人依從性行為進(jìn)一步下降，有的病人能夠保持良好的依從，因此本階段的干預(yù)重點是要讓病人提升信心和勇氣，護(hù)士與病人勤溝通、勤交流，為病人提供健康指導(dǎo)，從而提高病人遵醫(yī)行為[13]。

3.2 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人自我護(hù)理能力 自我護(hù)理能力是指病人維持自身健康的能力，病人自我護(hù)理能力水平越好，越有利于病人病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[14]。研究指出，當(dāng)病人疾病的自我護(hù)理能力水平越高時，其擁有的知識及技能越豐富，越有助于提高病人遵醫(yī)行為[15]。維持性血液透析病人治療效果的好壞受到遺忘曲線影響，當(dāng)沒有遺忘健康教育內(nèi)容時能保持良好依從，但當(dāng)開始遺忘時健康行為開始下降，因此參考遺忘曲線開展健康教育十分必要[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人自我護(hù)理能力總分較對照組明顯提高(P<0.05)，說明基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能有效提高病人疾病管理能力。這是因為根據(jù)依從性曲線顯示，病人的治療依從性隨著時間的推移逐漸下降，它能夠反映不同節(jié)點依從性水平與全程依從性變化規(guī)律，在病人依從性變化不同時段實施針對性健康宣教能有效提高病人健康意識，改善病人健康行為，提高病人疾病管理能力[17]。

3.3 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可降低血液透析并發(fā)癥 并發(fā)癥是影響維持性血液透析病人治療依從性的常見危險因素，同時也是增加維持性血液透析病人死亡的重要因素，而提高病人自我護(hù)理能力及遵醫(yī)行為水平將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，對提高血液透析病人生存質(zhì)量具有積極的意義[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，這是因為基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能避免病人由于長時間治療而出現(xiàn)康復(fù)信心不足的情況，通過在不同的階段對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)從而強化病人健康意識，提高病人疾病管理能力，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[20]。

4 小結(jié)

基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能有效提高維持性血液透析病人遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力，從而降低病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率。然而本研究依從性變化曲線僅為病人血液透析半年的變化曲線，該曲線變化規(guī)律是否適合透析時間1年甚至更長時間的病人在日后研究中還需要進(jìn)一步探討。