二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型的構建及驗證

張蘋蘋

胎膜早破是指臨產前發生的胎膜破裂，是產科常見妊娠并發癥，統計資料顯示，我國未足月胎膜早破發生率為3%～5%，其中孕34周前發病約占20%，孕34周后發病約占80%[1-2]。文獻報道顯示，8%的未足月胎膜早破產婦胎膜破口能愈合，但因羊膜腔與外界處于相通狀態，導致并發癥風險大，極易引起不良妊娠結局[3]。隨著二孩政策的頒布及實施，二次妊娠產婦數量明顯增多，與初產婦相比，二次妊娠產婦發生并發癥風險隨之增大。黃傳玉[4]研究顯示，產次與孕婦妊娠并發癥風險存在相關性，其中經產婦胎膜早破發生率為8.10%，高于初產婦的5.78%，故臨床應將經產婦作為胎膜早破風險防控的重點對象。本研究選擇我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠產婦100例為研究對象，將所有納入因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選二次妊娠產婦胎膜早破的風險因素，據此構建二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型，并將所構建模型用于驗證，以評估模型預測判斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠產婦100例為研究對象。納入標準：二次妊娠；孕周≥28周；認知、溝通能力正常；臨床資料齊全，且已簽署知情同意書。排除標準：合并有重要器官嚴重病變；伴有嚴重產科并發癥；既往有精神病史；存在凝血功能異常。100例產婦中年齡<35歲52例，≥35歲48例；體質指數(BMI)<25 kg/m265例，≥25 kg/m235例；妊娠期糖尿病：是47例，否53例；孕期定期產檢：是92例，否8例；生殖道感染：有27例，無73例；引產或人工流產史：有30例，無70例；胎位異常：是50例，否50例；瘢痕子宮：是42例，否58例；多胎妊娠：是39例，否61例；羊水過多：是16例，否84例。

1.2 胎膜早破診斷標準 ①符合“婦產科學”中胎膜早破相關診斷標準；②腹壓增高動作下陰道內有羊水流出，如咳嗽、噴嚏等；③自感間斷性液體流出，且胎先露部位液體增多；④陰道流出液體中存在羊齒狀結晶；⑤經陰道檢查發現，宮頸口存在羊水流出，且類胰島素樣生長因子檢測結果顯示，陰道流出液體呈陽性[5-6]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，定性資料比較采取χ2檢驗，差異性因素采取多因素Logistic回歸分析，并對各風險因素賦值，構建二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型，細分風險級別并分析ROC曲線。

2 結果

2.1 二次妊娠產婦胎膜早破現況 二次妊娠產婦100例中發生胎膜早破37例，未發生胎膜早破63例。胎膜早破發生率為37.00%，其中未足月胎膜早破25例，足月胎膜早破12例。

2.2 二次妊娠產婦胎膜早破風險因素的單因素分析 單因素分析顯示，二次妊娠產婦胎膜早破風險因素有年齡、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宮、生殖道感染、引產或人工流產史、胎位異常(P<0.05),見表1。

表1 二次妊娠產婦胎膜早破風險因素的單因素分析 單位：例

2.3 二次妊娠產婦胎膜早破風險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究將單因素分析中差異有統計學意義的因素，即年齡、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宮、生殖道感染、引產或人工流產史、胎位異常作為自變量納入多因素Logistic回歸模型，確定因變量為胎膜早破。經多因素Logistic回歸分析顯示，二次妊娠產婦胎膜早破的獨立危險因素有年齡≥35歲、瘢痕子宮、生殖道感染、引產或人工流產史、胎位異常、妊娠期糖尿病(P<0.05)，見表2。

表2 二次妊娠產婦胎膜早破風險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型的構建 依據二次妊娠產婦胎膜早破風險因素的多因素Logistic回歸分析，構建二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型，確定P為二次妊娠產婦胎膜早破風險概率，則有P=1/[1+e-(-0.309+年齡×0.893+瘢痕子宮×1.028+生殖道感染×1.347+引產或人工流產史×1.102+胎位異常×1.452+妊娠期糖尿病×0.733)]。

研究基于Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型擬合優度，得到χ2=2.571，P=0.109，提示擬合優度良好。研究以模型評分為結果變量，是否胎膜早破為狀態變量，繪制模型ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.842，95%CI 為[0.789,0.894]。ROC曲線分析顯示，約登指數達到最大值為0.553，對應靈敏度為0.694、特異度為0.859，確定模型最佳截斷值為0.553，模型ROC曲線，見圖1。

圖1 二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型ROC曲線

2.5 二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型的應用驗證 將胎膜早破風險預測模型應用于2019年7月—2020年6月收治的100例二次妊娠產婦，以最佳截斷值0.553為準預測產婦胎膜早破風險，即預測結果大于0.553，則預測胎膜早破，得到預測胎膜早破31例，實際胎膜早破24例，預測未胎膜早破69例，實際未胎膜早破62例，據此計算得到模型預測準確率為93.00%，特異度為89.86%，靈敏度為77.42%。

3 討論

3.1 二次妊娠產婦胎膜早破風險因素分析 本研究調查顯示，二次妊娠產婦胎膜早破的獨立危險因素有年齡≥35歲、瘢痕子宮、生殖道感染、引產或人工流產史、胎位異常、妊娠期糖尿病(P<0.05)。臨床通常將年齡≥35歲定義為高齡產婦，其骨盆關節、產道松弛度一般或較差，且軟產道彈力明顯下降，極易誘發胎膜早破[7-8]。引產或人工流產術中的負壓吸引、搔刮操作極易造成子宮內膜、子宮肌層損傷，如術后細菌入侵，則極易造成子宮內膜感染，宮腔操作次數越多，則宮頸內口括約肌功能減退越明顯，宮頸內口松弛度顯著下降，胎膜早破風險增大[9]。妊娠期糖尿病產婦陰道內糖原含量偏高，為病原體滋生繁殖創造了有利條件，陰道黏膜屏障功能明顯減弱，導致陰道內菌群失衡，胎膜早破風險增大[10-11]。生殖道感染后病原微生物將釋放大量的蛋白酶、膠質酶及相關炎性介質，上述物質能對胎膜產生直接作用，導致胎膜膠質、基質受損，抵抗力明顯下降，而宮縮加劇、宮腔內壓增大，極易誘發胎膜破裂[12-13]。感染屬于胎膜早破的并發癥之一，而感染又易誘發胎膜早破，兩者相互作用，導致不良妊娠風險增大。臨床常見胎位異常有臀位、頭盆不對稱等，可造成胎膜壓力增大，長此以往導致胎膜受損，破裂風險增大[14]。

3.2 二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型評價 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析法，篩選二次妊娠產婦胎膜早破風險因素，且所得風險因素均在本研究中得到驗證，風險因素具有代表性。所構建的二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型對應ROC曲線下面積為0.842，文獻[15]報道顯示，ROC曲線下面積趨向于1，則預測區分能力越強，且一般情況下ROC曲線下面積超過0.7便能實現對重點事件發生風險的準確判斷，提示本研究所構建模型具有中等以上的預測能力。臨床中護理人員可結合評分對二次妊娠產婦胎膜早破風險的評價，并準確識別高危產婦，及時采取預防護理措施，以降低胎膜早破發生率。

綜上所述，本研究構建的二次妊娠產婦胎膜早破風險預測模型靈敏度高、特異性強，能實現對胎膜早破高危產婦的精準識別或篩選，為臨床篩查工作提供了可靠工具；但本研究樣本量有限，未能考慮研究對象的區域差異，且影響因素關系還有待臨床大樣本研究驗證。