案例式角色扮演教學方案在臨床護生同理心中的應用

漆紅梅，董立杰，張 藝

在護理領域，同理心被定義為護士在臨床實踐中能站在病人角度，去感知體驗、直觀理解病人經歷和情緒狀態等，從而能主動提供病人幫助以滿足其護理需求，被認為是護士必備的基本素質之一，也是提高護理服務質量和形成友好護患關系的關鍵能力[1-3]。護理實習生(簡稱護生)作為我國護理事業發展的重要后備軍[4]，培養同理心對其自身發展及提高人文關懷能力等有著重要影響。目前，同理心研究多局限于同理心水平現狀調查及影響因素[5-7]的研究，或者將同理心作為干預方式[8-10]進行研究，而培養及提高同理心的干預性研究[11-13]較少。案例式角色扮演法作為一種教育干預手段，通過在案例中扮演特定角色，暫時置于他人位置去獲得一個更為清晰的自我認知[14]，能提高糖尿病護士[15]、助產士[16]、低年資護士[17]的同理心，但上述研究未對使用的案例或情境本身進行較為系統的評價，也較少應用在臨床護生同理心研究領域。本研究結合前期研究小組[18]對臨床護生同理心水平的調查結果，構建并應用基于案例式角色扮演法的同理心教學方案，評價教學效果并總結教學經驗，為臨床未來優化護生教學方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2019年5月—2020年4月在江西省某三級甲等醫院心血管內科輪轉的42名護生為對照組，選取2020年5月—2021年4月在江西省某三級甲等醫院心血管內科輪轉的42名護生為觀察組。納入標準：①本科、專科學歷；②臨床實習期已滿1個月；③自愿參與本次教學研究直到結束。排除標準：中途因個人或其他原因退出研究者。兩組護生一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護生一般資料比較 單位：人

1.2 干預方法 對照組采用護理部制定的常規教學方案進行實習輪轉學習，給予一定的同理心理論知識教育，推送同理心相關知識，并指導護生在實習期間注重同理心。觀察組在常規教學方案的同時給予案例式角色扮演法進行同理心培養，具體如下。

1.2.1 方案開發 成立研究小組，構建教學方案。小組成員包括教研室老師1人、心身醫學科副教授1人、內外科主任各1人、內外科護士長各1人、內外科總帶教老師各1人、研究生1人。本研究構建案例以同理心的“認知”“情感”“行動”3個維度為導向，出自《內科護理學》第三章循環系統疾病病人護理[19]和《外科護理學》的第二十七章腸疾病病人的護理[20]，收集了經典、有代表性的臨床護理病歷，心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重和終末階段[19]，為心血管疾病中的慢性、進展性疾病，能夠體現內科慢性病病人的疾病特點。而闌尾炎病人是外科中常見以疼痛為主要臨床表現的急性病[20]，可讓護生感受到急腹癥病人的不適感和在發生急癥時需要滿足的護理需求等。

1.2.2 方案實施

1.2.2.1 選擇教學環境 本研究選擇我院心內科護士學習室為教學地點，該地點擁有多媒體教學設備且環境寬敞明亮，具有足夠空間和物資供學生進行角色扮演，同時方便學生到達活動地點。

1.2.2.2 分配教學小組 在確定研究對象后建立微信群，隨后進行小組分組，按抽簽方式將42名實習護生隨機分為3組，分別為A組、B組、C組，每組14人，兩兩搭配以便于能夠輪流扮演護士和病人。提前1周通知上課時間，一是讓護生提前預習案例相關理論知識，能夠更好地參與案例討論；二是便于在科室實習和已離開科室的護生們提前與科室協調時間參加本次研究。課程開始前設立了“自我介紹、團隊游戲”環節以營造活躍氛圍，增加彼此間的認識。同時實行課堂簽到制度規范課堂紀律。

1.2.2.3 設置課程時長 總教學時長設置為150～200 min，每個案例演繹時長限制10 min內，保證每位護生均能參與角色扮演活動1次。考慮護生在科室的輪轉周期為4周，前1周在臨床帶教老師的指導下學習劇本中的相關知識，幫助護生深入理解劇本內容和角色特點，后3周選擇合適時間統一進行角色扮演，并在最后一次的角色扮演教學活動中統一進行結課。

1.2.2.4 提供表演劇本 扮演內容依據護患雙方關系建立到結束設定“角色適應”“情緒調控”“認識自我”3個片段，如內科教學活動中選擇右心衰竭病人為角色扮演目標并準備相關用物，要求學生裝備沙袋進入角色，包括一個10 kg負重背心沙袋、2個2 kg的負重綁腿沙袋，用以模擬右心衰竭病人臨床表現中的“胸悶”和“水腫”，并嘗試獨立辦理住院手續和步行等。而外科教學活動中選擇闌尾切除術后的病人為角色扮演目標者，要在右下腹皮膚上貼上條狀小沙袋，沙袋貼近皮膚，有砂礫異物感，用以模仿闌尾切除術后切口處疼痛及敷料覆蓋，并臥床完成解大小便、吃飯飲水等日常生活活動。

1.2.3 針對性問題引導 在角色扮演活動結束后帶教老師就案例表演內容向護生進行現場提問，如“病人在就醫時面對護士的感受是怎么樣的？”“護士可以通過什么樣的方式去幫助我/哪種方式更好？”鼓勵護生從多角度闡述自身關于案例內容的主張和觀點。在收集護生們的反饋后，老師延伸更多的臨床案例再次進行同理心的思考引導。最后由護士長和帶教老師對護生的表現進行點評，梳理案例內容和角色特點，給予理論聯合實踐的分析和解讀，引發護生換位思考。

1.2.4 方案評價 本研究專門拍攝并保存了各個小組的表演視頻，便于研究對象和研究組成員在活動結束后更好地對案例內容進行討論和小結；同時為角色扮演的方案評價提供素材。院內優選10名具有主管護師及以上資格的臨床帶教老師，對角色扮演的表演方案進行評價。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料調查表 該部分研究者在查閱文獻的基礎上自行設計，調查內容包括護生生源地、學歷、父母親的受教育程度、是否為獨生子女等。

1.3.2 角色扮演培養方案評價 該部分采用王瑞等[21]設計的用于評價角色扮演方案的質量和學生角色扮演水平的量規，包括劇本設計、角色分配、角色理解、知識運用、團隊協作5個維度，等級從優秀、良好、合格到有待改善。該量規總體和各評價水平內容效度指數分別為0.99、0.92～1.00，內容效度較高，同時該量規具備較高的穩定性和可靠性。本研究根據研究目的，將5個維度所得結果按所得個數/所有維度數算出得分占比。

1.3.3 杰弗遜同理心量表(Jefferson Scale of Empathy，JSE) 該量表最初由Hojat等[22]編寫，安秀琴等[23]進行了漢化和文化調適后測得信度Cronbach′s α系數為0.750，目前廣泛應用于臨床護生的同理心現狀調查。該量表共20個條目，包括觀點采擇、情感關懷和換位思考3個維度，總分140分，得分越高說明對同理心的認知水平越高，條目2、條目4、條目5、條目9、條目10、條目13、條目15、條目16、條目17、條目20共10個條目屬觀點采擇(正向計分)，條目1、條目7、條目8、條目11、條目12、條目14、條目18、條目19共8個條目屬情感關懷(反向計分)，條目3、條目6屬換位思考(反向計分)，每個條目采用Likert 7級評分法，1分表示“非常不同意”，7分表示“非常同意”。

1.4 質量控制

1.4.1 保障研究質量 為提升研究對象的依從性，由護士長及總帶教老師作為監督者，使用微信群提前通知活動時間，并執行簽到制度。研究小組集中向干預實施者講解本次研究的目的、研究意向、評價方式等，確保研究的一致性，教學方案實施者納入標準為具有5年以上專科工作經驗的主管護師及以上，表達清晰，溝通能力良好。

1.4.2 保障評價質量 回收一般資料調查用于干預前對研究對象的一般人口學調查，JSE量表用于干預前后的同理心水平對比分析，發放問卷前提示護生根據指導語獨立進行填寫，研究人員在檢查問卷填寫完整性后回收保留存檔，并于干預結束后進行數據分析。

2 結果

2.1 角色扮演質量評價(見表2)

表2 角色扮演質量評價結果 單位：%

2.2 兩組護生同理心得分比較(見表3) 干預前兩組護生同理心得分80～129(110.05±8.31)分，干預后觀察組護生同理心總分及觀點選擇、情感關懷、換位思考3個維度得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護生干預前后同理心總分及各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 臨床護生同理心現狀 本研究結果顯示，干預前護生同理心水平處于中等偏上水平，可能與納入的護生中女性較多有關，與前期的調研結果一致[18]，可能與女生一般心思細膩，更能感受病人所處的環境有關；但高于在高職學校就讀的護生[24]，這可能與本次研究的對象均是已在臨床實習的護生有關，他們已經在臨床實習，近距離的接觸到病人，環境的因素使得他們能設身處地為病人著想，從而間接了解到一定同理心的知識；但低于造口治療師學員水平[21]，這與造口治療師學員是具有相關專科護理經驗的臨床護士，且經過3個月的脫產學習，他們能更好地理解病人的感受和行為。因此，臨床護生總體的同理心水平仍有較大的提高空間。

3.2 案例式角色扮演教學設計和實施合理 本研究結果顯示，構建的2個教學案例質量總評結果中優秀占比最高，設計合理、科學、易于實施，涉及疾病知識和人文護理等知識點。現有的臨床教學方案包括實踐技能操作和理論考核，缺乏對其人文關懷能力關注[4]。本研究在常規教學基礎上，優化現有的臨床教學方案，通過構建典型的角色扮演案例，彌補護生同理心教學方案設計的不足。案例設計完成后將角色分配到每位護生，護生們輪流扮演護士、病人，以自己的表演風格來闡釋其對劇本和知識的理解，共同完成角色扮演。本次研究觀察組的42名護生全部參與至項目結束，參與度100%，護生在情境表演中投入到病人和護士的角色塑造中，站在護患的不同立場想事情，體會病人求醫期間如行動不便、治療恐懼等就醫體驗，能夠在看到自身工作的優缺點中不斷改進工作方式，從而達到培養同理心的目標[25]。因此，構建優秀的典型角色扮演案例，能幫助護生在近似“真實”的情景中，模擬處理可能出現的各種問題，讓護生更能深入了解護理的意義，從而提高同理心。

3.3 案例式角色扮演法可提高臨床護生同理心水平 本研究結果發現案例式角色扮演法可以提高臨床護生同理心水平，是一項有效的教育干預方式。護理事業發展以來，我國護士隊伍的學歷結構中專及以上護士占比為62.5%[26]，同理心是護生必備的基本素質之一，對其全面發展有重要影響[27]。臨床實習期是銜接課堂教學與臨床實踐的關鍵時期，是從護生過渡到護士的重要階段，隨著我國社會經濟發展和健康中國建設的不斷推進，人民群眾對高質量健康服務需求日益增長，對護理人才隊伍建設提出了更高的要求[28-29]。采用案例式角色扮演的教學方法設定并模擬了某些護患溝通中特定場景，讓護生通過患方視角發現護患溝通時存在的問題，促使護生從中受到啟發，重新檢視、調整自身工作中的先后順序與輕重緩急，同時增加病人對護生的信任和滿意度，增強病人戰勝疾病的信心，營造融洽護患關系。本研究中84名護生均未接受過同理心的培養，而同理心作為一項需要通過后天學習得到培養的能力，有必要在其臨床實習的早期階段進行干預，因此，通過演繹典型的角色扮演案例，能幫助護生盡快地熟悉臨床環境，準確識別并滿足臨床病人的需求，從而提升護生同理心水平。

4 小結

通過應用案例式角色扮演教學方案對提高臨床護生同理心具有積極意義和臨床實踐可行性，在臨床常規教學基礎上添加典型案例的角色扮演教學法能幫助護生準確識別并滿足臨床病人的需求。本研究為單中心、小樣本的研究，未來可進一步擴大樣本量，對本教學方法與同理心之間的相互關系做進一步的臨床驗證和研究。由于時間限制，本次案例構建未進行如婦科、兒科其他專科領域的項目，未來研究中可設計更多的角色扮演案例，提供護生多種選擇方案。