經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術對急性梗阻性化膿性膽管炎的CPR及ALT影響

易凡

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110024）

急性梗阻性化膿性膽管炎多發(fā)于老年人群體，具有起病急、發(fā)展快、病死率高等特點，是肝膽外科臨床較為常見的一種危急重癥[1]。該病主要是由于膽管出現(xiàn)梗阻或者感染，造成膽內(nèi)壓升高以及損傷肝臟膽血屏障，引發(fā)細菌與毒素進入血循環(huán)系統(tǒng)，最終造成以肝膽系統(tǒng)損傷為主并伴有全身多器官損害的感染性疾病[2]。膽道減壓、解除梗阻是現(xiàn)階段臨床治療急性梗阻性化膿性膽管炎的關鍵。隨著微創(chuàng)技術的不斷完善，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）均不斷普及應用，而ERCP雖具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，但該術對降低膽管內(nèi)高壓效果不理想。PTCD不僅可減壓引流、解除梗阻，還可抑制炎癥因子，提高肝功能。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，PTCD能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應，并改善臨床癥狀，從而縮短住院時間。基于此，本研究回顧性分析2016年9月至2018年5月本院收治的114例急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床資料，旨在分析PTCD治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年9 月至2018 年5 月本院收治的114 例急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床資料，按照治療方法分為對照組與觀察組，每組 57 例。對照組男 27 例，女 30 例；年齡 40～74歲，平均（62.15±4.52）歲；發(fā)病至就診時間1～5 d，平均（3.62±1.20）d；膽道結石37例，胰腺癌12例，膽管癌8 例。觀察組男32 例，女25 例；年齡42～74歲，平均（63.52±4.28）歲；發(fā)病至就診時間2～5 d，平均（3.89±1.14）d；膽道結石35例，胰腺癌13例，膽管癌9 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究已獲得本院倫理委員會審核批準。納入標準：出現(xiàn)Charcot 三聯(lián)征，即腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，并伴有Reynolds 五聯(lián)征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、休克；體征檢查：體溫＜36 ℃或體溫＞39 ℃，脈搏＞120 次/min；白細胞計數(shù)＞20×109/L；血培養(yǎng)呈陽性。排除標準：存在手術禁忌證、肝病病史者；合并嚴重凝血功能障礙、心肝腎功能不全、免疫功能異常者；伴有其他器官、系統(tǒng)嚴重感染者。

1.2 方法 患者入院后，均接受常規(guī)禁食水、補液、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，并行肝功能、血常規(guī)、影像學、心電圖等檢查，在24 h內(nèi)進行手術治療。

對照組患者采用ERCP治療，具體方法：常規(guī)局部麻醉后，將十二直腸鏡置入十二直腸降部乳頭端處，在十二直腸鏡引導下，若為壺腹部結石，則采用針狀刀切開乳頭端后，清除結石，并置入造影導管；若為非壺腹部結石，則可采用含有的導絲切刀切開乳頭端后，行插管，抽取少量膽汁后將造影劑注入；若為膽總管結石，則需根據(jù)患者手術耐受性決定是否選擇在術中取出或者行二次治療；最后留置鼻膽引流管，并銜接引流袋。

觀察組采用PTCD 治療，具體方法：患者取左側臥位或者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；借助超聲陰道，選擇肝內(nèi)擴張膽管（直徑較大、走向較直）作為靶點膽管；以腋中線作為穿刺點，給予2%利多卡因局部麻醉后，穿刺靶點膽管，穿刺成功后，取出針芯，置入導絲，并在超聲引導下明確導絲位置，然后，沿著導絲將套管置入膽管內(nèi)，通過介入交換將引流管置入膽管內(nèi)，放出少量膽汁后，注入造影劑。置入導絲，退出導管，并置入引流管，待造影明確引流管置于膽管內(nèi)后，將導絲拔出，固定套管，最后連接引流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組炎癥因子水平，在術前和術后3 d分別于晨起采集患者的靜脈外周血液5 ml，并將其置入離心機，離心10 min 后，取上層血清，運用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定法檢測C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。②比較兩組肝臟生化指標水平，在術前和術后3 d 分別于晨起采集患者的靜脈外周血液5 ml，離心10 min 后，取上層血漿，采用生化分析檢測儀測定丙氨酸轉移酶（ALT）、天冬氨酸基轉移酶（AST）。③比較兩組術后癥狀緩解時間和住院時間，癥狀主要包括寒戰(zhàn)、高熱、腹痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥因子水平比較 術前，兩組CRP、TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后3 d，觀察組CRP、TNF-α 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

表1 兩組炎癥因子水平比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups()

注：CRP，C反應蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子-α

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值術后3 d 20.65±3.18 15.16±3.67 5.69＜0.05 CRP（mg/L）術前84.25±12.69 85.15±13.25 0.35＞0.05術后3 d 36.21±5.62 30.21±5.17 3.93＜0.05 TNF-α（pg/ml）術前32.51±5.98 33.65±5.63 0.69＞0.05

2.2 兩組肝臟生化指標水平比較 術前，兩組ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后3 d，觀察組ALT、AST 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝臟生化指標水平比較（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

表2 兩組肝臟生化指標水平比較（，U/L）Table 2 Comparison of liver biochemical indexes between the two groups(,U/L)

注：ALT，丙氨酸轉移酶；AST，天冬氨酸基轉移酶

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值術后3 d 77.62±16.59 64.15±14.25 3.08＜0.05 ALT術前182.65±23.69 185.24±20.61 0.41＞0.05術后3 d 86.52±15.25 62.51±12.69 6.05＜0.05 AST術前208.15±34.15 210.15±36.47 0.20＞0.05

2.3 兩組癥狀緩解時間和住院時間比較 術后，觀察組寒戰(zhàn)緩解時間、高熱緩解時間、腹痛緩解時間以及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀緩解時間和住院時間比較（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

表3 兩組癥狀緩解時間和住院時間比較（，d）Table 3 Comparison of symptom relief time and hospital stay between the two groups(,d)

組別對照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值寒戰(zhàn)緩解時間1.96±0.25 1.13±0.12 14.97＜0.05高熱緩解時間2.39±0.69 2.09±0.15 2.12＜0.05腹痛緩解時間9.25±1.54 8.12±1.28 2.82＜0.05住院時間14.65±2.17 10.25±2.65 6.42＜0.05

3 討論

膽管梗阻易增加膽管內(nèi)壓，造成細菌感染而誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，最終導致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱以及右上腹劇烈疼痛等癥狀。若患者不及時就診或者治療不徹底，膽內(nèi)壓升高，將會造成膽管內(nèi)上皮細胞出現(xiàn)不同程度壞死，從而增加毒素或者細菌入侵血液循環(huán)的風險，甚至并發(fā)腎衰竭、腹膜炎、感染性休克等疾病，危及患者生命安全[4]。因此，早期預防和有效治療對控制急性梗阻性化膿性膽管炎病情具有重要意義。現(xiàn)階段，膽管減壓是臨床解除腸梗阻的常用方法，而治療急性梗阻性化膿性膽管炎方式多樣，如藥物治療、微創(chuàng)手術治療等，但由于部分老年患者機體功能較差，單純的藥物治療緩解臨床癥狀效果并不理想，因此，臨床將微創(chuàng)手術作為治療急性梗阻性化膿性膽管炎患者的首選方式[5]。

ERCP 是通過將十二指腸鏡插至十二直腸降部，并由活檢管道內(nèi)導入造影導管，注入造影劑后行X 線透視，由此清晰顯示胰膽管結構和病變部位，且具有創(chuàng)傷小、無切口、操作簡單的優(yōu)勢，但該術式易損傷急性炎癥水腫期患者的鄰近器官[6]。本研究結果表明，術后3 d，觀察組CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組ALT、AST 水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。表明PTCD 能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應以及肝功能。PTCD在超聲引導下能顯示穿刺針、引流，利于避開腫瘤病灶組織到達膽管靶點，同時，還能區(qū)分已擴張的肝內(nèi)膽管與鄰近血管，從而為準確選取穿刺部分提供保障，提高一次性穿刺成功率以及穿刺的安全性[7]。此外，PTCD 通過放置引流，有利于預計膽汁充分排出和有效引流，減輕膽道壓力以及肝損傷，進而緩解肝膽炎癥反應，改善肝功能。本研究結果還表明，術后，觀察組寒戰(zhàn)緩解時間、高熱緩解時間、腹痛緩解時間以及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。表明PTCD 能改善急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床癥狀，從而利于縮短住院時間。PTCD 能一次性去除膽管內(nèi)結石，有助于緩解疾病病情，加之PTCD改善肝膽炎癥效果顯著，從而能夠快速緩解患者腹痛、高熱等臨床癥狀[8]。

綜上所述，PTCD 能緩解急性梗阻性化膿性膽管炎患者的炎癥反應，同時，可有效緩解患者的臨床癥狀及肝功能，縮短住院時間，值得臨床推廣。