重復經顱磁刺激聯合高壓氧對顱腦損傷后昏迷患者的促醒療效觀察

馮真真，王德強，王群，郭萌，劉夏

（濱州醫學院附屬醫院康復醫學科，山東 濱州 256600）

隨著經濟的迅速發展，以交通事故為主的意外情況逐年增加，因其所致的顱腦損傷已成為年輕人致死致殘的首要原因[1]，因此，關注顱腦損傷及患者生命安全已成為世界衛生組織重要話題之一。現代醫學模式已經不是單純的疾病診療，而是逐漸轉變為生物-心理-社會醫學模式，因此，患者后期的康復及生活質量逐漸受到重視。目前大部分診療指南還只強調急危重癥的治療，對于顱腦外傷昏迷患者的促醒治療缺少明確有效的治療方法和指南。重復經顱磁刺激（repetitiive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是康復治療的一種方法，其是一種無創電生理技術，通過將磁場轉變為電場來刺激大腦皮層引起其興奮性改變以達到治療目的，目前主要用于神經康復[2]。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是另一種康復治療方法，將患者置于壓力＞1個大氣壓的密封空間內吸純氧及高濃度氧以改善代謝及神經細胞功能而達到治療目的，目前主要用于腦血管疾病的康復治療[3]。研究發現，rTMS及HBO均在昏迷患者的促醒中起到一定作用[4-5]，但是對二者的聯合治療研究較少。本研究通過對顱腦外傷昏迷患者分別采用HBO治療及聯合治療以探討rTMS聯合HBO治療對顱腦外傷昏迷患者的促醒療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 8 月于濱州醫學院附屬醫院康復科住院的腦外傷后昏迷患者87例，按照隨機數字表法分為對照組、HBO組及聯合治療組，每組29 例。3 組臨床基本資料比較差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

表1 3組臨床基本資料比較Table 1 Comparison of basic clinical data among three groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：有明確的腦外傷病史，并經CT等影像學檢查確診；生命體征平穩；無其他合并癥；GCS評分為3～8分；無心肺等器官嚴重損傷。排除標準：既往有腦外傷、腦腫瘤病史；外傷后誘發癲癇持續狀態而意識障礙；體內有金屬異物等。

1.3 方法 3 組均給予常規治療，包括藥物（抗感染、營養支持、脫水降顱壓、改善循環、腦細胞保護等）及康復訓練（針灸、關節松動訓練、神經肌肉電刺激、偏癱肢體綜合訓練等），HBO組在常規治療基礎上加用HBO 治療，聯合治療組在HBO 組治療基礎上加用rTMS治療，治療過程中均未出現癲癇、繼發性出血、氧中毒、氣壓傷等嚴重不良反應。

1.3.1 rTMS 治療 使用英國Magstim 公司生產的經顱磁刺激儀，用“8”字形線圈進行刺激治療，按照10-20 國際腦電系統標準，將線圈放置于左側前額葉背外側[6]。患者取臥位，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為80%運動閾值，刺激10 s，停3 s，每次20 min，每天1次，每周5 d，周末為休息時間，共治療1個月。

1.3.2 HBO治療 采用濰坊華信鍋爐氧艙制造有限公司生產的醫用空氣加壓氧艙，治療壓力為0.2 MPa（表壓），治療時間為120 min，升壓時間為20 min，穩壓吸氧時間為80 min（吸氧20 min×3 次，中間休息10 min×2次），減壓時間為20 min，每天1次，10 d為1個療程，共治療1個月。

1.4 觀察指標及療效評價標準 分別于治療前及治療1個月后，對3組患者進行療效評定，上述操作均由同一治療師進行盲法評定。

1.4.1 GCS量表 包括睜眼反應（自動睜眼為4分；聽到言語、命令時睜眼為3 分；刺痛時睜眼為2 分；對任何刺激無睜眼為1 分）、運動反應（能執行簡單命令為6分；刺痛時能指出部位為5分；刺痛時肢體能正常回縮為4 分；刺痛時肢體出現異常屈曲為3分；刺痛時軀體異常伸直為2分；對刺痛無任何運動反應為1分）及言語反應（回答正確為5分；回答錯誤為4分；用詞不當但尚能理解含義為3分；言語難以理解為2分；無任何言語反應為1 分）3 個部分，總分15分，15分為正常，≥9分不屬于昏迷，≤8分為昏迷，分數越低表明昏迷越嚴重，預后越差[7]。

1.4.2 CRS-R 量表 包括聽覺（對指令有穩定反應4分；可重復執行指令為3分；生源定位為2分；對聲音有眨眼反應為1 分）、視覺（識別物體分；物體定位、夠向物體為4 分；眼球追蹤性移動為3 分；視覺對象定位＞2 s 為2 分；對威脅有眨眼反應為1 分）、運動（會使用對象為6 分；自主性運動反應為5 分；能擺弄物體為4分；對傷害性刺激定位為3分；回撤屈曲為2分；異常姿勢為1分）、言語反應（表達可理解為3分；發聲/發聲動作為2分；反射性發聲運動為1分）、交流（功能性為2分；非功能性為1分）及喚醒度（能注意為3分；睜眼為2分；刺激下睜眼為1分）6個方面，總分23分，分數越高表明意識障礙越輕[8]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“”表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組治療前后GCS 及CRS-R 評分比較 治療前，3 組GCS 及CRS-R 評分比較差異無統計學意義；治療后，3組GCS及CRS-R評分均高于治療前，且聯合治療組及HBO組GCS及CRS-R評分均顯著高于對照組，聯合治療組高于HBO 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后GCS及CRS-R評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

表2 3組治療前后GCS及CRS-R評分比較（，分）Table 2 Comparison of GCS and CRS-R scores among three groups before and after treatment(,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與治療后對照組比較，bP＜0.05；與治療后HBO 組，cP＜0.05。GCS，格拉斯哥昏迷量表；CRSR，改良國際昏迷恢復量表

CRS-R評分6.12±1.46 7.16±1.31a 6.23±1.16 8.12±1.23ab 6.17±1.25 9.58±1.35abc組別對照組HBO組聯合治療組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后GCS評分5.31±1.12 7.32±1.17a 5.32±1.22 8.23±1.26ab 5.42±1.32 9.25±1.42abc

3 討論

昏迷是顱腦外傷后最嚴重的的臨床表現，其治療也是臨床工作的一個難題，嚴重影響患者的生活質量，也給家庭造成負擔。顱腦外傷后會出現一系列變化，個體水平表現為昏迷、意識障礙、大小便失禁等，器官水平可有腦裂傷、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦水腫等，而細胞水平可出現缺血、缺氧所致的神經細胞壞死、凋亡、傳導性下降等。針對上述表現目前的治療包括藥物（營養神經、腦保護、改善循環等）、手術（去骨瓣減壓術、鉆孔引流術等）、康復治療（針灸、神經肌肉電刺激、HBO、超聲波、rTMS等）等，但是尚無單一藥物或治療方法能完全促醒[9]。目前大多數針對促醒的研究主要是HBO或rTMS其中一種[10-11]，而將二者聯合治療的研究較少。

HBO 是通過使患者處于高氣壓環境中吸純氧或高濃度氧以達到治療的目的。HBO可提高血氧張力、增加血氧含量及增加組織內氧的有效擴散距離以達到改善腦缺血、缺氧狀態。此外，HBO還可使腦血管收縮、腦血流減少，從而改善腦代謝及降低腦水腫，最終加速患者蘇醒。有研究證實[10]，在0.2 MPa下，椎動脈血流量增加，可使腦干網狀激活系統的血供增加以提高上行網狀系統的興奮性，有利于蘇醒。rTMS 主要將脈沖磁場作用于頭皮，在腦組織中誘發出感應電流，經神經元刺激誘導其去極化后產生誘發電位[12]。研究表明，低頻rTMS刺激（＜5 Hz）可抑制大腦皮層興奮性，高頻rTMS（≥5 Hz）可興奮意識障礙患者的大腦皮層，加速蘇醒[13]，主要通過長時程增強使血流量增加及突觸功能增強進而恢復神經功能[14]。還有研究認為，rTMS可通過干擾腦電波誘導上行性網狀結構系統激活，引起大腦皮層活動亢進而促進蘇醒[10]。此外，HBO不僅能修復腦神經細胞，還能為rTMS 促進神經細胞合成神經遞質提供能量，兩者協同作用于昏迷患者以促進蘇醒。沈泉等[15]研究發現，HBO 聯合rTMS 可有效改善顱腦損傷昏迷患者腦組織循環及電活動，促進腦功能康復。Lee等[16]研究發現，rTMS治療能明顯改善患者的認知。韓晶等[17]研究發現，rTMS刺激腦健側對腦創傷昏迷患者有一定療效，治療后，患者NCSE量表評分較治療前明顯升高。本研究結果表明，治療后，HBO 患者的GCS 評分及CRS-R 評分均高于對照組，而rTMS聯合HBO 治療后上述評分高于單獨HBO 治療，與國內外研究一致，進一步證實了HBO聯合rTMS治療的高效性。

綜上所述，rTMS 聯合HBO 治療對顱腦損傷后昏迷患者的促醒療效優于單獨HBO治療，值得臨床推廣。但本研究樣本量少，未來還需多中心大樣本研究。此外，HBO 治療最佳時機及rTMS 的最佳頻率等仍有待進一步研究。